Monthly Archives: מרץ 2016

מחירה של ההתעטפות בבועת הזכוכית

אנשים שונים מתעטפים בשלבים שונים בחייהם במעין בועת זכוכית שמבודדת אותם מצדדים שונים של עולמם הפיזי והרגשי. המדובר הוא בהגנות שונות שבאות לבודד את העצמי האמתי שלנו, החלק הרגיש והפגיע שבתוכנו ובכך להגן עליו מפני פגיעות שונות.

לכאורה הגנות אילו עשויות להיות יעילות לזמן מה אך המחיר שאנו משלמים עליהן הוא יקר. הן באות תמיד על חשבון היכרות אמתית עם העולם או עם עצמיותנו. הן אינן מאפשרות לנו לממש את הפוטנציאל הרגשי והחקרני שלנו והן מקבעות אותנו במעין מציאות פנימית וחיצונית חלקית וכוזבת.

הכוונה כאן היא לא לכך שיש נזק בהגנות הפסיכולוגיות כולן. ישנן הגנות שרק מסייעות כגון עידון והומור. העצמי האמתי שלנו זקוק להגנה מפני העולם ממש כפי שאנו זקוקים לבגד נוח שיגן עלינו מפני הקור והבושה. לעומת זאת ישנן הגנות שנחשבות  לנוקשות ונמוכות יותר כגון הדחקה, הכחשה, השלכה ופיצול.

אם נשווה הגנות אילו לכסות הגנות אילו דומות יותר לשריון או לבועת זכוכית שמגבילים את תנועתנו ומבודדים אותנו מהתמודדות אמתית ובלתי אמצעית מול הסביבה.

במאמר זה ננסה להקביל את המונחים המסורתיים האלו של הגנות ושל עצמי אמתי עם מבני ומנגנוני המוח השונים. העצמי האמתי יוקבל למערכת הרגשית והאמיגדלה במוקדה, וההגנות תקושרנה לתפקודי הניאו קורטקס.

מוחנו עשוי כמעין מעשה מרכבה מחלקים שונים שאחראיים על סוגי תפקוד שונים. כעיקרון ככל שהאזור במוח הוא  פנימי יותר ונמוך יותר כך מקורו עתיק יותר והוא אחראי על תפקודים בסיסיים יותר.

גזע המוח שנמצא בבסיסו של המוח הוא החלק הקדום ביותר שאחראי על עצבוב והפרשת הורמונים שבבסיס התפקודים האוטונומיים של הגוף.

מקיף אותו המוח הזוחלי שנקרא גם בשם "מוח האף הקדום" משום נטייתו להתבסס על חוש הריח. מוח זה הינו מוח קדום שמייצר תגובות אינסטינקטיביות ותגובות בעלות בסיס מולד. מוח זה נקרא זוחלי משום שהוא מהווה את עיקר מוחם של חלק נכבד מהזוחלים שנחשבים לנמוכים יותר מהיונקים בסולם הפילוגנטי.

מעליו נמצא המוח היונקי שנקרא גם בשם המערכת הלימבית משום שצורתו מזכירה טבעת משמע לימבוס. במרכזו של מוח זה נמצאים שני גרעיני אמיגדלה שאחראיים על ההגבה האינסטינקטיבית והדחפית של מערכת המין והמערכת הסימפתטית שמסייעת בהגנה על קיומנו במצבי חירום.

מערכות אילו פועלות בין השאר גם על בסיס הפרשה של הורמונים לתוך מערכת הדם מתוך בלוטות פנימיות. למשל, הפרשת אדרנלין אחראית להפעלת המערכת הסימפתטית. הפרשת הורמונים מיניים מעוררת את פעילות המערכת המינית.

ההגבה של האמיגדלה מתבצעת על בסיס הגבה סטריאוטיפית מולדת לגירויים בעלי משמעות קיומית קבועה יחסית כגון טורפים או אובייקטים מושכים מינית ועל בסיס למידה פרימיטיבית אסוציאטיבית שמתווספת אליה. למידה זו קושרת לגירויי המקור גירויים נוספים דרך התניות ואסוציאציות והיא מייצרת הגבה דחפית של המערכות הסימפתטית והמינית .

מוקד האמיגדלה שמגיב לגירויים מסכני קיום מייצר הגבה של המערכת הסימפתטית שמסתמכת על עיקרון הבהילות ומקדמי ביטחון גבוהים. כל זאת כפי שהובהר במאמרים קודמים בהם התייחסנו אל פעולת האמיגדלה.

מקדמי ביטחון אילו נלקחים, משום שלהפעלה בהולה של המערכת הסימפתטית במצבים שבהם קיים אפילו רק חשש לסכנה מידית ישנה חשיבות קיומית עליונה. הפעלה בהולה, מהירה ועוצמתית מעין זו הייתה חיונית להישרדות במשך מיליוני השנים שקדמו ליצירת הסביבה התרבותית בת זמננו. בשנים אלו לא היינו אלא חיות מפוחדות שבדרך כלל התחמקו מטורפי על ופגעי טבע.

כיום אנו, כמובן, לא מגיבים רוב הזמן ישירות על סמך הדחפים משום שבסביבה התרבותית זוהי דרך פעולה לא מתוחכמת שעלולה להוביל בחלק מהמקרים לסיכונים ולכישלונות. ניתן לומר כי אימפולסיביות, משמע הגבה ישירה על פי הדחפים, נחשבת בדרך כלל לדרך פעולה פרימיטיבית, פתולוגית, ובחברתנו כיום אף ראויה לגנאי.

מי שאחראי במוחנו על ויסות הדחפים והמרתם לדרך פעולה שקולה ומושכלת הם מבני הקורטקס. ככל ששליטת הקורטקס בוויסות הדחפים היא טובה ושלמה יותר כך הסיכוי שלנו להצליח במשימות החיים השונות הוא רב יותר.

משום כך מוחם של בעלי חיים שנמצאים יחסית גבוה במעלה הסולם הפילוגנטי מצויד בנוסף למערכת ההגבה הבסיסית של מוקדי האמיגדלה גם במרכזי שיקול דעת וחשיבה קורטיקליים.

השם קורטקס משמעותו צמרת וזאת משום שמבני הקורטקס מקיפים את המערכת הלימבית ואת שאר חלקי המוח כמעין צמרת. המבנה העצבי של הקורטקס הוא בעל צפיפות תאי עצב מרושתים וסמוכים זה לזה ולכן משקל הדנדריטים בתוכו רב ביחס לאקסונים מצופי המיאלין הבהירים יותר. לכן חומר זה נקרא גם החומר האפור.

המסנן הרשתי הבסיסי שמאפשר ויסות ההגבה הוא הקורטקס היונקי הקדום שמאפשר סינון מושכל של הגבות כך שלא תהיינה אימפולסיביות. הוא מאפשר בלימה של הגבת אמיגדלה מידית בשעה שנקלטים במוח נתוני רקע שמעידים שהגבה זו הינה בעייתית או אפילו מסכנת קיום.

במצב זה במקום פעולה ישירה כגון פעולת ריצה, תקיפה או הגבה מינית תופיע, למשל, קפיאה במקום או בריחה. גם מחוות הכניעה קשורות לשיקול דעת הקורטקס בשעה שנוצרת הערכה שזוהי דרך הפעולה שעדיפה.

התנהגויות אילו נראות לעיתים כמאבק פנימי שיש ליונק בדחף. למשל, לעיתים רואים כיצד כלב רוצה לתקוף אך נרתע בגלל איסור בעליו או תחושת סכנה וניתן לראות אצלו את המאבק הפנימי שבין בלמי הקורטקס הקדום לבין הדחפים שמייצרת האמיגדלה.

המסנן שנמצא רק אצל בני האדם מעבר לקורטקס היונקי הוא הקורטקס האנושי, או בשמו המקובל ה"ניאו קורטקס", משמע הקורטקס החדש. קורטקס זה מאפשר שיקול דעת וחשיבה מורכבת על סמך מכלול נתונים ומתוך כך הגבה מושכלת ומעודנת. קורטקס זה נקרא בשם ה"חדש" משום שהוא התווסף לראשונה אצל בני האדם כתוצאה ממוטציה גנטית חריגה רק לפני כ300,000 שנים.

חלק חשוב ביותר שמקשר בין מבני המערכת הלימבית למבני הקורטקס הוא ההיפוקמפוס, אך מכיוון שאין מדובר כאן במאמר על הפיזיולוגיה של המוח נסתפק בציון מיקומו ותפקידו.

ההתנהגות המושכלת והמתוחכמת שמתאפשרת באמצעות הניאו קורטקס הוכיחה עצמה במהלך עשרות אלפי השנים האחרונות כאמצעי יעיל ביותר לצורך שיפור סיכויי ההישרדות של האדם וניצחונותיו במאבק הקיומי. ראייה טובה לכך היא שהאדם גבר על כל בעלי החיים בכדור הארץ בנקל מתוך כוחו של הניאו קורטקס ולא מתוך עליונות פיזית כלשהי.

מנגנון יצירת ההגבה השקולה והמתוחכמת יותר אמור לפעול כך: האמיגדלה מייצרת דחפי הגבה לגירויים טבעיים סטריאוטיפיים או גירויים אחרים בעלי משמעות קיומית. הניאו קורטקס שוקל את מכלול נתוני המציאות החיצונית והפנימית של הסובייקט אל מול הדחף להגיב וקובע את התגובה השקולה והמושכלת המועדפת.

ככל שהקורטקס יודע לטפל טוב יותר בדחפים השונים כך הוא מייצר אינטליגנציה רגשית גבוהה יותר ולאדם ישנם משאבים רגשיים טובים יותר. הדבר נקרא גם אינטגרציה רגשית, תובנה וכיו"ב. ככל שהקורטקס מתקשה מסיבות שונות, קוגניטיביות או אישיותיות, לטפל בדחפים השונים כך האגו נחשב לחלש יותר והאדם נחשב לחסר אינטגרטיביות ותובנה.

כמובן שאנשים שונים נבדלים מבחינת היכולת שלהם לשיקול דעת רגשי וחברתי נכון ומעמיק. יכולת זאת מושפעת הן מהיכולת הקוגניטיבית והן מגורמים רגשיים ואישיותיים. ישנם אנשים בעלי הגבת יתר התנהגותית ורגשית כאחד, ישנם אחרים שנמנעים מלהגיב גם כשהדבר נדרש.

ישנם שמשלבים בתוכם את שני עיוותי ההגבה האלו, משמע במצבים מסוימים נמנעים מזיהוי של דחפים ומהגבה רגשית אליהם, ובמצבים אחרים מקנים לגירויים משמעות יתר בהולה ובהתאם לכך מגיבים אליהם בהגבת יתר חרדה או תוקפנית.

כל אדם נולד עם מטען תורשתי מסוים, משמע עם רגישות מסוימת, עם חוזק זיכרון רגשי שמוטבע באמיגדלה ועם בסיס מולד ליכולות קוגניטיביות ומושגיות.

המציאות היום יומית היא מורכבת ביותר ודורשת משאבים רגשיים רבים. אנשים רבים נתקלים בשלבים שונים בחייהם באירועים שהם קשים מכדי יכולת העיבוד וההגבה המכילה והאינטגרטיבית שלהם. אירועים אילו מטביעים בכולנו תפיסות טראומטיות. תפיסות בעלות משמעות בהולה ונשלטות על ידי האמיגדלה.

באמיגדלה מתבצעת למידה אסוציאטיבית והתנייתית שיוצרת רשתות (קומפלקסים) של סוגי גירוי ואירוע. כאשר מתרחשים במציאות אירועים שדומים בדרך כזאת או אחרת לאירוע המקורי שיצר את הטראומה ומשתייכים לאותה הרשת, אנו מגיבים גם אליהם בדרך טראומטית, משמע בדרך שנשלטת על ידי האמיגדלה.

במצבים אילו הדחף מציף אותנו ואנו מרגישים תחושת הצפה וחוסר שליטה. ניתן לומר שאנו מתקשים או לא יכולים להכיל את האירוע ולהגיב אליו בדרך שהיא נשלטת קוגניטיבית, שקולה ומתונה.

מבחינה מנגנונית ניתן לומר שהאמיגדלה משתלטת במצבים אילו ומשליטה דרך הגבה בהולה תוך הפעלת פעמוני אזעקה אימתניים שמאפילים במוחנו על כל רעש רקע אחר. במקרה זה מוכרז במוח מעין מצב חירום עם הנחיות פעולה נוקשות ונמהרות ללא מתן מקום לשיקול דעת שכלתני ומתון יותר.

במצב מעין זה ,אפילו אם נרצה לפעול באופן מתון ושקול יותר , לא נוכל לשלוט בדחפים חזקים שעולים מן האמיגדלה ומציפים אותנו במעין צונאמי הפעלתי. התחושה במצב זה היא אכן של הצפה וחוסר יכולת הכלה. הכלה היא מצב שליטה של המוח הקוגניטיבי, משמע הניאו קורטקס. הצפה היא שליטת האמיגדלה בהגבה האוטונומית ולעיתים גם בהגבה ההתנהגותית.

חוסרי הכלה ושליטה אילו מותירים בנו תחושה קשה של הצפה וחוסר אונים. במקרים רבים הגבה או התנהגות נשלטת אמיגדלה עלולה לסבך אותנו חברתית ותרבותית בהיותה בלתי שקולה ובלתי מחושבת. די מהר אנו לומדים שהיא עלולה להיות כרוכה בפגיעה בסביבה או בעצמנו עם תחושות מתלוות קשות של חוסר אונים, בושה ואשמה.

אנו מנסים להימנע ממפגש עם גירויים מציפים אילו על ידי הגנות שונות כגון הכחשה, הדחקה, הימנעות  ופיצול. הגנות אילו הינן פעמים רבות לא יעילות מכיוון שאין לנו דרך לחיות במציאות סטרילית שאין בה לעיתים מפגש עם תוקפנות קשה, פנימית או חיצונית, או עם אירועים מציפים רגשית אחרים.

ככל שנתרגל להימנע מהתמודדות מול גירויים אילו הרי שבמידה והם יפרצו את ההגנות שיצרנו ויחדרו אלינו, סביר שנגיב אליהם בעוצמה רבה ובלתי מווסתת. עוצמה זו יכולה להיות רגשית, אוטונומית ואף התנהגותית.

התקפי חרדה הם דוגמא קיצונית לפריצה מעין זו שגוררת אחריה סחרור אוטונומי בלתי נשלט.

במאמר זה נתמקד באותם אילו שמקיפים עצמם במעין בועת זכוכית בלתי נראית שמבודדת אותם לכאורה מ"רעשי" המציאות ומרעשים פנימיים.

בועה הגנתית זאת חוסמת חלק מגירויי גירויי הסביבה, כך שהם אינם נגישים למוחנו ברמה המשמעותית והרגשית שלהם כבר החל מתפיסת  האמיגדלה. כך הפרט מגן על עצמו לכאורה מגירויים מכאיבים ולא נעימים שעלולים לערער את שלוותו הפנימית ולהביאו לידי סחרור אוטונומי ואף התנהגותי.

במונחים של מנגנוני הגנה אנו מכנים הגנות אילו בשם הכחשה, פיצול או הדחקה. מסתבר שלהגנות אילו ישנו מחיר הסתגלותי ונפשי כבד והן מהוות בסיס לחלק ניכר מהפרעות החרדה והפרעות האישיות.

הדבר נובע מכך שכאשר הפרט נפגש בסופו של דבר עם הגירויים המציפים בעל כורחו הוא מגיב אליהם בדרך דחפית עוצמתית ביותר ובלתי מווסתת. הדבר עלול להיחוות כהתקף חרדה, התקף כעס בלתי נשלט או חוסר שליטה בדחפים מיניים.

לעומת זאת כאשר הפרט פוגש גירויים רגשיים ומגיב אליהם על בסיס יום יומי ניתן לראות תהליך מיתון והכהיה (דסנסיטיזציה) של הגבתו. הדבר נובע מהתפתחות הדרגתית של יכולת הכלה ושליטה עצמית .יכולת זו  מכונה גם בשם צמיחה רגשית. הצמיחה הרגשית מתבססת על תהליך למידה רגשית ושליטה עצמית הולכת וגוברת.

מה גורם אם כן לפרט לבודד את עצמו מהסביבה? ניתן לשער שאילו שמבודדים את עצמם מהסביבה עושים זאת בעקבות חוויות או מצבים שבהם הם היו חשופים למציאות שהייתה לגביהם מכאיבה ומאיימת מנשוא. הדבר עלול לנבוע מכך שהאירוע היה קשה ומציף מדי או מכך שהפרט היה רגיש, בלתי בשל, חלש או מחוסר הגנה מדי בשעה שהאירוע אירע.

בתוך הפרעות האישיות ובתוך קבוצת ההפרעות הרגשיות האחרות רמת הבידוד הרגשי משתנה מהפרעה להפרעה.

הפרטים המבודדים ביותר רגשית הם הסכיזואידים. הסכיזואידים מנותקים רגשית כמעט לחלוטין והם כמעט ואינם זקוקים לחברת בני אדם. פעמים רבות כשהם נשאלים לגבי רגשותיהם הם יענו שאינם מרגישים דבר. לא ברורה לגמרי הסיבה להתפתחות הפרעת אישיות סכיזואידית. ההשערה היא שמדובר ברגישות יתר ובחוויות קשות ביותר בגיל הרך ביותר. זוהי הפרעה שנחשבת לאחת המוקדמות ביותר התפתחותית מבחינת מועד היווצרותה. הפרט במקרה זה נדון לחיות חיים סטריליים ומנוטרלים רגשית, תוך התמקדות באספקטים המעשיים והקוגניטיביים של החיים בלבד.

הפרעת האישיות הגבולית ובמידה מסוימת גם בעלי ארגון האישיות הגבולי הבינוני והנמוך משתייכים לקבוצה שמנסה לבודד את עצמה מרגשות שליליים של כעס, שנאה ותוקפנות. הם מתקשים מאוד להתמודד מול מצבים של דחייה, נטישה, קונפליקט וכעס. במצבים שכאילו הם עלולים לאבד את השיפוט ואפילו את בוחן המציאות שלהם.

ברוב המקרים ניתן לזהות שהם היו חשופים למצבים קיצוניים כאילו בילדותם המוקדמת. סביר להניח שהם היו חשופים להתנהגות של חוסר שליטה קיצוני בכעס ובחרדה אצל הוריהם או דמויות קרובות אחרות. הגבוליים מנסים להימנע מעימות מול גירויים מכעיסים או מעוררי חרדה באמצעות שימוש בהגנת הפיצול.

אוטו קרנברג שחקר את נושא הפרעות האישיות הקשות והפרעת האישיות הגבולית בפרט טען ש בדרך כלל ילדים קטנים אינם מסוגלים להכיל את כעסיהם ואז בגיל מסוים מתרחש אצלם תהליך מיזוג בין הטוב לרע שבתוכם ובתוך הסובב אותם. שלב זה אמנם מסתיים בדרך כלל בתחושה שהטוב עדיין גובר על הרע אך הוא מלווה בתחושת דיכאון על כך שאין יותר מקום לאובייקטים או עצמי אידיאליים.

עד לשלב זה הילד תופס אובייקטים או תחושות שצבועים בלבן טהור. החל משלב זה הכול מצטייר כצבוע בגוונים של אפור ובצבעים שונים. הוויתור על הלבן הטהור כרוך באבל ובדיכאון מסוים שקרנברג מכנה אותו בשם דיכאון התפתחותי.

הילד נוכח שאמו אינה מושלמת והיא בעל מגבלות וצדדים מאכזבים ומתסכלים והוא מתמלא בתחושת אכזבה מהולה בדאגה. שלב התפתחותי זה תורם להתמתנות ולניטרליזציה של הרגשות. ניתן להשוות זאת לתגובת סתירה כימית  של חומצה ובסיס, התוצר יוצא תמיסה ניטראלית.

עידון ומיתון הרגשות יוצר אצל הפרט הבשל בעל רמת הארגון הגבוהה יציבות רבה יותר הן ברגשות והן במערכות היחסים. הפרעת האישיות הגבולית מתאפיינת בדרך כלל בחוסר יציבות כולל, שכן הרגשות ומערכות היחסים של הסובל ממנה מתאפיינים בקוטביות רגשית ובראייה קוטבית של שחור לבן.

למעשה יש לסובלים מההפרעה שני סוגים של מערכות יחסים ורגשות. סוג אחד הוא מערכת יחסים ששולט בה רגש חיובי כאשר האובייקט הוא אידיאלי והעצמי הוא גרנדיוזי. סוג שני של מערכת יחסים הוא של מערכת שמאופיינת ברגש שלילי כאשר האובייקט נעשה חסר ערך ואף רע ודמוני והעצמי הופך לזועם וחסר שליטה בכעס.

גם קבוצת ההיסטריים היא קבוצה שמנסה לבודד עצמה ממצב של חרדה. בעבר, בתקופה הוויקטוריאנית שבה החל פרויד לחקור את הנושא  היה מדובר בעיקר בנשים שחששו מפעילות מינית או מתכנים מיניים.

באותה התקופה חשבו שההתנהגות ההיסטרית קשורה לבעיות של הרחם. המונח הומצא על ידי היפוקרטס ונגזר מהמילה היוונית רחם. כיום כבר אין טאבו על מיניות ולכן ההפרעות על רקע מיני הן נדירות יותר והאבחנה השכיחה יותר היא של  הפרעות חרדה על רקע טראומות או אשמה קשה.

חלק מהסובלים מהפרעות חרדה משתמשים שימוש מאסיבי בהדחקה ובהכחשה ולכן מצטיירים כאדישים. בעבר כינו זאת בשם "אדישות יפה"  la" "belle indifference.

למעשה הסובלים מההפרעה מנותקים מתכנים קשים במצב הרגיל. כאשר התכנים הקשים מציפים אותם הם מגיבים בסוגים שונים של מצבי חרדה. ישנם אחרים שמשתמשים בהגנות דיסוציאטיביות שמנתקות אותם מרגשותיהם ואפילו מעצמם חלק ניכר מהזמן.

כל המצבים שצוינו מעלה  ומצבי נתק אחרים נחשבים למצבים פתולוגיים שכן האוחזים בהם מנהלים חיים חברתיים מוגבלים וסובלים ביותר בחלק מהזמן.

עדיף כמובן לראות את המציאות ללא עיוות על כל גווניה ומורכבותה. מי שמקיף את עצמו בחומות הגנה כנראה הרגיש בשלב מסוים של חייו שלא יוכל לעמוד מול עוצמת התכנים המציפים וההגבה החזקה שמתלווה אליהם.

חומות הגנה אילו מחלישות את האוחז בהן ויוצרות פתולוגיה בשני המובנים הבאים: המובן הראשון הוא שההגנה מנתקת את המשתמש בה מהמציאות ותורמת לקליטה מעוות של המציאות. בחלק מהזמן המדובר הוא במשקפיים ורודים שצובעים את המציאות באור חיובי ואף אידיאלי, בחלק אחר המדובר הוא במשקפיים שחורים שצובעים את העולם באור שלילי, מאיים ומסוכן.

גם העולם הרגשי של האוחז בהגנות המאסיביות שהוזכרו מתעוות. בחלק מהזמן הוא קולט את המציאות באופן מנותק רגשית או שצבוע באופן מלאכותי ברגשות חיוביים, ובחלק מהזמן הוא מוצף ברגשות שליליים של כעס, דיכאון וחרדה וקולט את העולם באור שלילי ומאיים.

עיוותים אילו יוצרים בעיות בבוחן המציאות ובשיפוט של הסובל מהם. הם גם יוצרים רגש שהוא או מוגזם ותנודתי ביותר או מצומצם ושטוח . האפקט במצבים אלו נחשב לבלתי תואם לתכנים בפניהם ניצב האדם.

המסקנה המתבקשת היא שלמרות שהמציאות היא לא פשוטה פעמים רבות ולמרות שחלקנו נולדים עם רגישות רבה מהרגיל, עדיף לכולנו היחשף לכל תכני המציאות ללא קירות חוצצים וללא הגנות מעוותות. החשיפה המתמדת והאתגר המתמשך שכרוך בעיבוד והכלת הרגשות יוצר את הצמיחה הרגשית ומשפר בהדרגה את האינטליגנציה הרגשית.

לעומת זאת התקבעות בהגנות של פיצול, השלכה, הכחשה והדחקה יוצרת חוסר יכולת גובר לטפל בתכנים וברגשות הכואבים ומחליש את הפרט.

אם כן תובנה ואינטגרציה רגשית לא משקפים סוג מסוים של אידיאולוגיה פסיכולוגית כלשהי. הם תנאי כמעט בל יעבר להצלחה בחיים ולהתקדמות במישור החברתי והתעסוקתי.

לעיתים חלק ניכר מהטיפול הוא חיזוק ועיבוד העולם הרגשי שמאפשרים למטופל לבסוף לוותר על בועת הזכוכית ולהסירה.

חשוב שלא לדחוף את המטופל לבצע זאת לפני שהוא מוכן לכך ומחוזק מספיק מבפנים. ההנחה היא שכאשר הוא ירגיש מספיק חזק הוא יהיה מוכן לעשות זאת בעידודו ובתמיכתו של המטפל.