ארגון האישיות הבלתי בשל-מהותו וביטוייו ההתנהגותיים

לצערנו אנו מוקפים באנשים מסוגים שונים שחלקם לאו דווקא נעימים בהתנהגותם ומתחשבים. בחלקם נתקל שלא לטובתנו ברחוב ואת חלקם נפגוש בחיק המשפחה שאינו תמיד נעים.

לפעמים נגלה שגם בתוך תוכנו אנו מגלים נטיות והתנהגויות לא נעימות והרסניות שחלקן אינן נשלטות על ידנו ואף אינן מובנות לנו.

בכדי להבין טוב יותר את עצמנו ואת הסובבים אותנו,ולדעת מתי רצוי לשאוף לשינוי ואף לשקול פניה לסיוע מקצועי חשוב להבין את הנושא של ארגון האישיות ואת השלכותיו ההתנהגותיות.

כאשר אנו מדברים על ארגון האישיות אנו מדברים למעשה על המבנה האישיותי בכללותו.

השאלות שעולות בהקשר זה הינן האם הזהות הינה מגובשת או לא,מהן ההגנות המרכזיות שבהן נעשה שימוש,עד כמה ההגנות הינן יעילות או עד כמה האדם מוצף בחרדה, מהו חוזק האגו, מהי מידת האינטגרציה הרגשית והאינטליגנציה הרגשית,מהי מידת התובנה ומהי יכולת ההסתגלות של הפרט לנסיבות משתנות.

ככל שהזהות הינה יותר מגובשת,ההגנות המרכזיות בהן נעשה שימוש הן בשלות ויעילות  יותר,האגו חזק יותר ומגן ביעילות מהצפת חרדה,האינטגרציה הרגשית טובה יותר ,מידת התובנה גבוהה יותר ויכולת ההסתגלות של הפרט לנסיבות משתנות גבוהה יותר כך נדבר על ארגון אישיות בשל ובריא יותר.

ככל שהזהות הינה פחות מגובשת,ההגנות המרכזיות בהן נעשה שימוש הינן הגנות פרימיטיביות ומעוותות מציאות,האגו חלש יותר ואינו מגן מהצפת חרדה ,האינטגרציה הרגשית נמוכה יותר,מידת התובנה נמוכה יותר ויכולת הסתגלות הפרט לנסיבות משתנות נמוכה יותר כך נדבר על ארגון אישיות לא בשל ובעייתי יותר.

אוטו קרנברג שהעלה את הרעיון על ארגון ומבנה האישיות דיבר בהקשר זה על ארגון אישיות גבולי גבוה,בינוני ונמוך.אנו מעדיפים לדבר בהקשר זה על דרגות בשלות של ארגון האישיות שכן לטעמנו בדרגות הבינונית והגבוהה ארגון האישיות כבר אינו מתאים להיחשב לגבולי. את המילה גבולי היינו מעדיפים ליחד לרמת הארגון הלא בשלה הנמוכה ובעיקר להפרעת האישיות הגבולית.

הגנות הנחשבות לגבוהות ובשלות הן :עידון,שימוש בהומור,הדחקה וכיו"ב.הגנות הנחשבות לנמוכות ובלתי בשלות הן :פיצול,הכחשה ,השלכה והשלכה הזדהותית.

השימוש בהגנות הנמוכות נובע בעיקרו מחוסר יכולת בסיסי של האדם המשתמש בהן להכיר בעובדה שישנן בתוכו נטיות שליליות כגון תוקפנות ואף רוע.

ההכחשה הינה למעשה הכחשה של מגרעות שקיימות בתוך האדם המכחיש.ההשלכה הינה הנטייה להשליך את הנטיות השליליות ובעיקר התוקפניות וההרסניות על האחר.

הזדהות השלכתית   מבטאת חוסר יכולת של הפרט המשליך להכיל רגש או נטייה מסוימת כחלק מהעצמי.במקרה זה מתקיימת בתוך הפרט פנטזיה לא מודעת שהוא יכול להעביר את הרגש או הנטייה השליליים לאובייקט חיצוני אשר איתו הוא נמצא בקשר,וזאת בדומה לדרך שבה מעבירים מהר מיד ליד תפוח אדמה לוהט. הפרט משתדל במצב זה לעורר בזולת את הרגש הלא רצוי ואז כשהוא נוכח שהרגש עבר כביכול ,חלה אצלו רגיעה.

הבנת מנגנון זה תאפשר לנו אולי להבין מדוע חלק מהסובבים אותנו מנסים לעצבן אותנו בכוח ומדוע הדבר מסב להם לכאורה הנאה,ותקוותנו היא שכך יתאפשר לנו שלא לספוג מטענים שאינם שלנו.

דוגמא להזדהות השלכתית: אדם מרגיש זעם פנימי אשר אותו הוא אינו מסוגל להכיל,בעקבות זאת הוא מעורר כעס רב בזולתו ואז הוא מרגיש פתאום תחושת הקלה ושחרור.

גם בתוך ההגנות הבלתי בשלות ניתן להבחין בדרגות חוסר בשלות ואי בקרה שונות. פיצול,למשל,יכול להופיע ברמה טוטאלית,ניכרת או מתונה.

הגנת הפיצול מתבטאת בנטייה לחלק את תמונת העולם בכלל ותמונת יחסי האובייקט לתמונה מקוטבת של טוב ורע,לבן ושחור.הפיצול יכול להיות ברמה יותר או פחות רבת עוצמה וטוטאלית. פיצול עוצמתי וטוטאלי כולל מחשבה,התנהגות ורגש מקוטבים,פיצול ברמתו הניכרת כולל בעיקר התנהגות ורגש בלבד,ופיצול ברמתו המתונה כולל בעיקר רגש בלבד.

הפיצול היא הגנה שאמורה להיות מופעלת בגילאים הצעירים מאוד בלבד,בדרך כלל כבר בשלב הילדות אמור להתבצע מעין מיזוג בין הטוב והרע. הילד נוכח בשלב זה כי אמו,למשל,היא גם טובה וגם רעה,גם מעניקה ומתחשבת וגם מוגבלת ביכולותיה ומתסכלת לעיתים. שלב זה מלווה בתחושת בדידות של הילד ואיתה דאגה ועצב אך בסופו של דבר הוא מוביל להבשלה וליכולת לסלחנות ,פשרנות ודאגה.

בכדי ששלב זה יוכל להתקיים דמות האם אמורה להיות "טובה מספיק" מושג אותו טבע דונלד ויניקוט,במצב זה הילד יוכל לראות את מכלול היבטיה השונים של האם מבלי לחשוש מדי שהרע יעלה על הטוב והוא ימצא עצמו במצב בדידות מוחלטת ואיום אל  מול דמות אם המצטיירת כרעה,מזיקה ועוינת. במצב של אמון בסיסי הילד יוכל להאמין כי גם אם ישנן לדמות האם מגרעות הרי שהטוב יוכל להאפיל ולהתגבר על הרע.

באם אכן נוצרת בילד אמונה אופטימית מעין זו ונוצר הבסיס לאימון בסיסי כלפי דמות האם וכלפי העולם הרי שמתאפשר תהליך המיזוג בין טוב ורע,תהליך זה נקרא גם בשם ניטרליזציה,שכן הוא יוצר תמונת עולם יותר מתונה ומאוזנת.המציאות נצבעת במקרה זה בגוונים של צבעים שונים ואפור ולא בשחור לבן.

חשוב לדעת שמה שקובע האם דמות האם תהיה טובה מספיק או לא טובה מספיק אינו קשור רק לתפקודה של האם ואישיותה,הוא קשור גם לרמת הרגישות החרדה והזעם הראשוני שנוצרת בילד בעקבות תסכול ואיום ,ולאינטראקציה הייחודית שנוצרת בינו לבין ההורים.

לעיתים נוכל לראות כיצד באותה המשפחה,עם אותו יחס בסיסי של האם והאב,אחד הילדים יהפוך לזועם ומתוסכל ביותר ולאחר מכן לבעל ארגון אישיות נמוך ואילו האחר ייצור עם ההורים קשר חיובי יחסית ויהפוך לאחר מכן לבעל ארגון אישיות גבוה יותר.

כאשר מעריכים האם קיים שימוש נרחב בפיצול ומהי עוצמת שימוש זה חשוב לראות עד כמה הפרט מסוגל לספוג מגרעות והיבטים לא נעימים בזולתו ועדיין להמשיך לקיים איתו קשר אשר הוא חיובי מעיקרו.עוצמת הפיצול משפיעה לרעה  על גיבוש הזהות ועל יציבות הפרט באופן כללי הן בהיבט רגשי והן בהיבט יחסי אובייקט. אנשים שמתאפיינים בפיצול ברמתו המודגשת והטוטאלית הינם בדרך כלל בלתי יציבים במגוון תחומים בחייהם.הם,למשל, עוברים הרבה בין מקומות עבודה וחלקם אף לא מצליח להחזיק לבסוף מעמד במשרה כלשהי,הם גם לא יציבים במערכות יחסיהם הבין אישיים ונקלעים לקונפליקטים רבים או התנהגות הרסנית. קרנברג טען שהדבר היציב היחידי אצל אנשים אלה הוא חוסר יציבותם…

חוסר היציבות נגרם על פי קרנברג בעיקר בשל הנטייה לחלק את יחסי האובייקט לשתי יחידות מקוטבות.יחידה אחת היא יחידת "טוב מול טוב" והיחידה השנייה היא יחידת "רע מול רע". היחידה הראשונה מאפיינת בדרך כלל את השלב ההתחלתי של הקשר שנוצר על ידי אדם המאופיין בהפעלת פיצול עוצמתי.בשלב זה האדם נוהג בזולת באופן שכולו טוב.בדרך כלל מתבצעת בשלב זה גם אידיאליזציה של הזולת.מערכת יחסים זו מתאפיינת פעמים רבות בהתלהבות יתר ובהתקדמות מהירה וחסרת בקרות של הקשר.בהקשר זה נפגם בשלב זה לעיתים קרובות גם שיפוטו של הפרט ובעקבות זאת מתקיימים קשרים לא מבוקרים שמתקדמים במהירות מטאורית ללא שיקול דעת או בקרה.

בשלב הבא מתגלים באובייקט איתו נוצר הקשר מגרעות וחסרונות,ואז היחידה הראשונית של "טוב מול טוב" מתחלפת במהירות ביחידת ה"רע מול רע".במקרה של אנשים המאופיינים בפיצול עוצמתי וטוטאלי  הרי שבשלב זה  הקשר מתנתק במהרה או שבמקרה הגרוע אפילו יותר מופיעות בתוכו רמות שונות של תוקפנות והרסנות.יש לציין כי לא תמיד המקרה בו הקשר מתנתק הוא הגרוע ביותר שכן הנזק שעלול להיגרם מתוך מערכות יחסים הרסניות ורוויות שנאה ונקם הוא לעיתים רב יותר.

בהקשר זה חשוב לבדוק עד כמה האדם הוא נוטר טינה,הרסני ונקמני,עד כמה הוא נוטה למשוך מריבות ולהישאר במצב רוגז ונוטר טינה  או עד כמה הוא מסוגל לסלוח לאובייקט שאכזב או הכעיס אותו.

אנשים שמאופיינים בפיצול ברמה שהיא ניכרת בלבד בדרך כלל שומרים על יחסי אובייקט מתמשכים ואפילו חיוביים בחלקם שכן ברמה הקוגניטיבית הם כנראה מבינים באיזושהי נקודה שהאדם הניצב מולם אינו רע ועוין. הם בדרך כלל תוקפים,נוהגים בזולת באופן הרסני ומנהלים מריבות ממושכות אך לאחר מכן מצטערים ומנסים בדרך כלל לפייס את מושא תוקפנותם. קשרים מסוג זה עלולים להיות הרסניים למדי גם הם.

ידועים למשל המקרים בהם אחד מבני הזוג תוקף קשות,מילולית ופיזית את בן זוגו,ולאחר מכן בא בפרחים ובדמעות ומבקש סליחה וזאת עד הפעם הבאה שבה אותה התנהגות משוחזרת בדיוק כמעט מושלם…

אנשים אשר אצלם הנטייה לפיצול מופיעה ברמה המתונה,מרגישים לעיתים רגשות שליליים רבי עוצמה כלפי מי שמתסכל או מכעיס אותם,אך הביטוי שלהם יהיה בדרך כלל מתון והרבה פחות הרסני. הדבר מתקשר לכך  שהם בדרך כלל מודעים לכך שיש להם נטייה להקצנה ולקיטוב והם משתדלים מראש למנוע השלכות הרסניות של נטייה זו ליחסי אובייקט מקוטבים.

ככל שנעשה שימוש נרחב יותר בפיצול רב עוצמה,בהשלכות מרובות הכוללות גם הזדהות השלכתית, ובהכחשות גורפות כך ארגון האישיות נחשב לנמוך ובלתי בשל יותר.

במקרה של ארגון האישיות הנמוך נצפה לפגיעה משמעותית בשיפוט. במצבים קונפליקטואליים וטעונים רגשית עלולה להופיע אצל בעלי הארגון הנמוך  גם ירידה בבוחן המציאות.

בוחן המציאות מציין את היכולת לקלוט את המציאות בדרך מקובלת ונכונה ולהבחין בין נכון לשגוי ובין ממשי לבין פנטזיוני והזוי.

אנשים שהם פגועים בבוחן המציאות שלהם מגלים פעמים רבות קושי בהתמצאות ולעיתים מופיעות אצלם גם מחשבות שווא(דלוזיות) והלוצינציות.

השיפוט הוא היכולת לעבד נכון את נתוני המציאות ,להפעיל שיקול דעת ולפעול בדרך שהיא מתאימה ומסתגלת לדרישות המציאות ולנורמות החברתיות המקובלות. רמת שיפוט יכולה להתקשר למושג של אינטליגנציה רגשית.

קרנברג ציין שאנשים בעלי רמת ארגון לא בשלה נמוכה ואף בינונית מקריבים לעיתים את הסתגלותם לטובת ההגנות הראשוניות והבלתי בשלות שלהם.

מאידך,ככל שישנה עלייה ברמת הארגון כך ההתנהגות הופכת להיות מסתגלת יותר והשיפוט עולה.

חשוב לציין שהתנהגותם של אנשים בעלי ארגון אישיות נמוך ויחסי אובייקט פתולוגיים  עשויה להשתנות בחדות בין הסיטואציות השונות.הם למשל,יכולים לפעול בביתם וביחסיהם הקרובים על פי ארגון האישיות הנמוך שלהם ולנהל יחסים הרסניים ובלתי יציבים,ואילו במקום העבודה שלהם או במערכות יחסים שטחיות יותר הם עשויים להיות מעין "מלאכים" המסייעים לזולת ללא לאות.

יתכן מצב בו אחד מבני הזוג יתלונן על התנהגות הרסנית של בן זוגו באוזני מכרים משותפים,והם כשישמעו זאת ירימו גבה ולא יאמינו למשמע אוזניהם. יתכן מצב בו הם אפילו  יחשבו כי בן הזוג המתלונן הוא זה שאשם ויאמרו לו כי הוא כנראה זה שמוציא את השדים מבן זוגו .

דבר זה אינו בהכרח נכון,משום שבני אדם עשויים לפעול באופן שונה לחלוטין בנסיבות משתנות. הדבר אינו נובע בדרך כלל מתכנון ערמומי כלשהו או מרצון מודע ליצור מראית עיין כוזבת.

הדבר נובע מתוך כך שלכל אחד מאיתנו קיימת האפשרות לפעול או על פי העצמי האמיתי או על פי העצמי הכוזב שיכול להיות מכונה בלשון אחרת בשם הפסאדה החברתית.

המושגים של העצמי האמיתי והכוזב הם מושגים שנהגו כעל ידי ויניקוט. העצמי האמיתי בא לבטא את הדחפים והיצרים העמוקים של הפרט,העצמי הכוזב בא להגן על הפרט מפני חשיפה של העצמי האמיתי והפגיע שלו בנסיבות הנחשבות למסוכנות.נראה כי אנשים בעלי רמת ארגון נמוכה יחסית אך עם הבנה חברתית מסוימת מבינים שאם יביעו בחברה רחבה את אישיותם האמיתית יידחו,יענשו ואולי אפילו ינודו ויוחרמו. הם כמובן חוששים מכך ומנסים להימנע ממצב שכזה.

הדבר  גורם להם להפעיל מנגנונים כגון עיצוב תגובה  reaction formation)) והכחשה של רגשות שליליים.במצבים אילו  התנהגותם מוכתבת על ידי הרצון להיות קונפורמיים ולרצות את הזולת. את הרגש השלילי האמיתי שהם צוברים בתוכם הם מתיקים בדרך כלל לאובייקטים אשר הם מרגישים ביטחון ועליונות בקרבתם (מנגנון ההתקה משמעו בלימת רגש שלילי המכוון במקור כלפי דמות שנחשבת חזקה או מאיימת והפניית הרגש השלילי אל אובייקט חלש או בטוח יותר)בהתאם לכך הם בוחרים פעמים רבות לפרוק את הרגש השלילי במקומות בהם הם מרגישים יותר מוגנים ובטוחים: במסגרת מערכות יחסים משפחתיות קרובות,מול בני זוג שהם פגיעים ותלויים בהם ומול ילדיהם שהם בדרך כלל חלשים מהם,תלויים בהם ולעיתים חסרי ישע.

כתוצאה מכך דווקא המשפחה שהייתה אמורה להיות מקור הגנה ,הזנה וסיוע הופכת להיות פעמים רבות לזירה של התעללות וניצול לרעה.

בין העצמי האמיתי לבין העצמי הכוזב יכולים להתקיים יחסי גומלין משתנים.

המצב הבשל והאינטגרטיבי הוא מצב בו העצמי הכוזב ניצב לשירותו של העצמי האמיתי ומגן עליו בשעת הצורך,במצב זה מתקיימת הרמוניה בין שני סוגי העצמי ואז ניתן לכנות את העצמי הכוזב גם בשמות חיוביים יותר כגון העצמי "החברתי","המגן" ,"המסוכך","המווסת","המעדן" או "המנחה".

במקרים אילו העצמי החברתי נותן עדיין ביטוי לעצמי האמיתי אם כי באופן מווסת ומעודן,למשל,אם עולה כעס ניתן ביטוי לכעס זה בדרך של אסרטיביות,הומור וכיו"ב,כך שביטוי הכעס בדרך זו עשוי להוביל לתוצאות חיוביות ולא הרסניות.

תוצאה מתגמלת של ביטוי מווסת מעין זה היא שהאדם יכול להשתמש במשאביו הרגשיים באופן חיובי,להגיע באמצעותם להישגים חברתיים ואחרים מבלי להרגיש תחושות של מועקה וחנק.

העצמי המגן במקרה זה דומה לבגד נוח אשר מכסה על הגוף ומגן עליו,אך עדיין חושף את קווי המתאר של הגוף ואינו מגביל את חופש התנועה או חונק ומעיק.

במידה ומתאפשר לפרט שימוש מושכל בעצמי המגן הרי שהעצמי המגן יכול גם להשתנות בהתאם למצבים משתנים בדומה לכך שאנו לובשים בגדים שונים בנסיבות משתנות. למשל ,כאשר הפרט ניצב בפני  מצבים חברתיים מאיימים הוא יידרש לעיתים להפוך להגנתי יותר,לעיתים הוא יצטרך להסוות יותר את רגשותיו ולעיתים אף יידרש להתנהגות רשמית ופורמאלית.

היכולת להיעזר באופן גמיש בסוגי עצמי מגן שונים תורמת להסתגלות נאותה לנסיבות משתנות וזאת מבלי שהפרט יאבד בתוך התהליך את תחושת העצמיות והאינדיבידואליות שלו.

לצורך זאת נדרשים בדרך כלל תחושת זהות מוצקה,וארגון אישיות בשל יחסית.

ניתן להשוות את העצמי האמיתי ל"איד" משמע היצרים בתיאוריה הפסיכואנליטית, ואת העצמי הכוזב או המגן ל"אגו" ול"סופר אגו". ככל שקיימת בפרט שליטה נרחבת יותר של הסופר אגו הנוקשה והבלתי אינטגרטיבי כך נדבר עליו במונחים של  העצמי הכוזב,וככל שישנה אצלו שליטה רבה יותר של האגו ושל הסופר אגו האינטגרטיבי כך נתייחס בהקשר אליו אל העצמי המסוכך או התומך.

תפקידו של האגו הוא להתחשב גם ביצרים וגם בדרישות החברה ולבצע לגביהם אינטגרציה או סינתזה מתוך תהליך דיאלקטי,ככל שכוחו ושליטתו של האגו גוברים כך גם הסופר אגו הופך להיות יותר גמיש ואינטגרטיבי ופחות נוקשה ומעניש.

כמובן שככל שארגון האישיות הוא גבוה ובשל יותר כך משימת האגו הופכת להיות קלה ופשוטה יותר. משום כך שכיח לראות מצב בו אנשים ברמת ארגון גבוהה יותר הם סבלניים,סלחניים ונוחים לבריות,ולעומתם שכיח לראות אנשים ברמת ארגון נמוכה אשר הם בעלי סופר אגו נוקשה ומעניש והם נקמנים ,קשים ומחמירים עם זולתם. לעיתים הם גם מחמירים עם עצמם ואז ניתן להבחין אצלם בנטיות מזוכיסטיות ודיכאוניות.

דיון אחר שהוא חשוב,הוא הניסיון לקשר בין רמות ארגון אישיות ובין היחס שבין העצמי האמיתי לכוזב לבין פתולוגיות והפרעות אישיות.

קיים מצב בו העצמי הכוזב עלול לחסום באופן כמעט הרמטי את ביטויי בעצמי האמיתי,במצב זה לא יתאפשר כמעט ביטוי אותנטי של רגשות וההתנהגות תהיה בדרך כלל מרצה ומלאכותית.

ישנם אנשים אשר העצמי האמיתי שלהם לא בא כלל לידי ביטוי והם נקראים בעלי אישיות as-if ,אנשים מסוג זה עלולים להרגיש שקופים ובלתי נראים לחלוטין,והם עלולים לצבור מתחים ומועקות רבים. היעדר יכולת להביע כעס או מחאה עלול לגרום להם להיקלע ללחצים ולמצוקות קשות מבלי שהסביבה תוכל להבין את עצמת הסערה הפנימית שהם חווים.ברוב המקרים הסיבה לכך שהפרט מתנתק בצורה כה טוטאלית מעולמו הרגשי היא החשש מפני הצפה רגשית וסערות פנימיות קשות אצל אדם שהוא גם רגיש וגם בעל ארגון אישיות לא בשל ונמוך שמונע ניטרליזציה והכלה רגשית.

כאשר אנשים מסוג זה נקלעים למצבים רגשיים וחברתיים סוערים ואינטנסיביים הם נקלעים למצוקה קשה ומכיוון שאין להם דרך לפרוק מצוקה זו או להגן על עצמם הם אפילו נמצאים בסיכון לקריסה שעלולה להתבטא בכניסה לדיכאון,אפיזודות פסיכוטיות ואף אובדנות.

האנשים שסובלים מהפרעת אישיות סכיזואידית גם הם מנותקים מעולמם הרגשי מאותן סיבות שצוינו לגבי בעלי אישיות הas if  , מה שמאפיין אותם בדרך כלל בנוסף היא נטייה אינטרוברטית חזקה ורצון להימנע ממעורבות רגשית וחברתית עד כמה שאפשר. משמעות הסכיזואידיות היא יותר התנתקות מעולם הרגש מאשר התנתקות מאנשים. לעיתים לסכיזואיד יש בכל זאת מערכות יחסים מסוימות ,אך הן בדרך כלל חריגות ומבוססות למשל על עיסוק משותף בעולם פנטזיוני או בקשר המבוסס על משחקי שליטה.

ישנו בקוטב השני מצב אשר בו העצמי הכוזב כמעט ואינו מסוכך על העצמי האמיתי הפתולוגי שהוא לא בשל ואז מופיעה התנהגות סוערת ובלתי מבוקרת שמתבטאת ברוב המישורים או בכולם.

אנשים שמתנהגים באופן זה נחשבים לבלתי בשלים. התנהגותם הילדותית ולעיתים גם הסוערת מונעת מהם בדרך כלל להגיע להישגים מקצועיים או חברתיים.

כאשר מדובר ברמת ארגון לא בשלה נמוכה וחוסר יכולת של העצמי הכוזב לחפות על רמת ארגון זו בחלק ניכר מהמצבים מקובל לדבר על הפרעת אישיות לא בשלה.

ישנה נטייה מסוימת אשר מתקיימת לעיתים גם אצל אנשי מקצוע לכנות אנשים בלתי בשלים ואנשים שהם בלתי יציבים או חסרי שיפוט בשם "גבוליים" .אנו מסתייגים מכך וסבורים שהפרעת האישיות הגבולית מצריכה קריטריונים אבחנתיים שהם מעבר להתנהגות לא בשלה ולא מבוקרת בלבד.

הפרעת האישיות הגבולית קרויה בשם זה משום שהסובלים ממנה מועדים לגלישה לתוך מצבים קצרים של אובדן השיפוט ובוחן המציאות המצטיירים כפסיכוטיים בשעת לחץ רגשי וקונפליקט. מצבים אילו מאופיינים גם בהצפה של מתח רב וכעסים חזקים ובלתי נשלטים. ההתנהגות במצבים אילו עלולה להידרדר עד כדי גרימת נזק עצמי,אובדנות ואלימות קשה ובלתי נשלטת.

בכל מקרה לשם אבחון הפרעת אישיות גבולית נדרשת עמידה בקריטריונים די רבים ומחמירים המופיעים בספרי האבחון המקובלים.

הנושא של הפרעות האישיות השונות והקשר שלהן לרמות ארגון האישיות השונות הוא נושא חשוב שראוי להיות נידון במאמר נפרד.

בכל מקרה הנושא של רמת ארגון האישיות וההשלכות הנלוות לכך ניתן לטיפול,לעיתים המודעות הראשונית של האדם או הסובבים אותו היא חלק חשוב ומרכזי בדרך לתהליך השינוי.

במקרים מסוימים של קשרים הרסניים ומלווים בתוקפנות והרסנות ישנה בהחלט לקורבנות היחס הזכות לדרוש שינוי וטיפול כתנאי בל ייעבר להמשך הקשר.

 

 

 

מודעות פרסומת

מהותו של הקשב המפוצל

אחד הכישורים המרכזיים שנפגעים בקשיי קשב וריכוז הוא הקשב המפוצל.

ננסה להבין במאמר זה ולו גם באופן ראשוני ושטחי מהי מהותו של הקשב המפוצל, באילו תפקודים קוגניטיביים הוא תומך,מהם הקשיים הלימודיים שעלולים להיגרם כתוצאה מקושי בהפעלת קשב זה,וכיצד ניתן להתגבר עליהם.

הבנה בסיסית זו תסיע להורה המעוניין בכך לאתר ביתר קלות את קשיי הלמידה וקשיי הקשב והריכוז של ילדו ובכך להתניע תהליך שיסיע לילד להתגבר על כך בהקדם בטרם יגרמו נזקים נלווים.

אחד מהדברים המשמעותיים שנפגעים בשכיחות הגבוהה ביותר במקרים של קשיי קשב וריכוז הוא הקשב המפוצל.

הקשב המפוצל מציין את היכולת להתמקד ביותר מאספקט אחד של המשימה בו זמנית,ולבצע מספר תפקודים קוגניטיביים בסיסיים וניהוליים במקביל. יכולת קשב מפוצל טובה מאפשרת לבצע בהצלחה משימות מורכבות.

ככל שהתלמיד בעל קשיי הקשב והריכוז עולה לכיתות מתקדמות יותר ומורכבות המשימות הלימודיות עולה כך יורגש יותר הקושי בקשב המפוצל ויפגע ביכולת התלמיד להתמודד מול החומר ולהגיע להישגים נאותים.

המשימות הקוגניטיביות אשר התלמיד נדרש להן יכולות להיות מורכבות או פשוטות יותר. המשימות המורכבות בד"כ כורכות בחובן את ביצוע המשימות הפשוטות יותר.

חלק ניכר מהמטלות הלימודיות בפניהן ניצב התלמיד מלכתחילה הן משימות מורכבות,וככל שהתלמיד עולה בסולם הלימודים והכיתות כך גובר משקלן של המשימות המורכבות.

מכיוון שהמשימות המורכבות מצריכות אנרגיה מנטאלית רבה יותר,משמע פעילות של דופאמין פעיל במספר אזורים במוח בו זמנית,הרי שהן נוטות יותר להיפגע במקרה של קשיי קשב וריכוז מאשר משימות בדידות ופשוטות.

בהתאם לכך ישנם תלמידים רבים שסובלים מקשיי קשב וריכוז אך מצליחים היטב בכיתות הנמוכות וקושי הלמידה ניכר אצלם רק בכיתות חטיבת הביניים ובכיתות הגבוהות יותר.

ככל שפוטנציאל התלמיד גבוה יותר,הסביבה מטפחת יותר וקשיי הקשב והריכוז מתונים יותר,כך יידחה לעיתים המועד בו קשיי הלמידה יכבידו על התלמיד ויפגעו פגיעה ממשית בהישגיו.

מאידך,ישנם תלמידים לא מעטים המגיעים לאבחון ולטיפול מוקדמים בקשיי הלמידה כבר בכיתות הנמוכות יותר עוד לפני שחלה ירידה ניכרת בהישגיהם וזאת מתוך המודעות הגוברת של הורים רבים למהות קשיי והריכוז ואופן ביטויים.

הורים יכולים לעקוב אחר כל קושי של ילדם ולבדוק האם הוא עקבי מעבר לקושי נקודתי שיכול לנבוע ממשבר רגשי זמני או מחוסר השקעה.

הקושי יכול להתבטא באי ידיעת לוח הכפל,בקושי בקריאה והפקת ידע מקריאה עיונית,בקושי בפתרון בעיות במתמטיקה,בכתב לא ברור,בשגיאות כתיב רבות,בשגיאות תחביריות רבות,בקושי רב ללמוד ולהפנים שפה זרה  וכיו"ב.

הפניית התלמיד לאבחון ולטיפול בבעייתו עשויה למנוע מצב בו יוצר פער בין הידע והמיומנות של התלמיד לבין הנדרש בכיתה.

בדרך זו נמנעת בדרך כלל מהתלמיד פגיעה הן בהישגיו והן בדימויו העצמי.

בהקשר זה רצוי היה לשלב  בכל בית ספר מורים להוראה מתקנת אשר תפקידם יהיה לסייע לתלמידים המתקשים להתגבר על נקודות התורפה שלהם.

כיום מקובל לחשוב שמורים להוראה מתקנת נדרשים בעיקר לתלמידים בעלי קשיי הלמידה הניכרים והחמורים.אנו סבורים כי דווקא התלמידים בעלי הקשיים המתונים יוכלו להפיק את המרב מהוראה מתקנת וזאת מכיוון שבדרך כלל יהיו להם הן את המוטיבציה והן את הכוחות הנדרשים לכך.

המצב כיום הוא שרוב התלמידים המתקשים מופנים בלית ברירה על ידי הוריהם לשיעורי עזר פרטיים וזו תעשיה נפוצה ופורחת.

המורים לשיעורי עזר אינם בהכרח מיומנים באיתור נקודות התורפה של התלמיד ובעבודה ממוקדת לצורך חיזוקן או מציאת דרכי פיצוי עליהן.

כתוצאה מכך התלמיד מקבל מהמורה לעיתים את "הדגים" ולא את ה"חכה" :הוא אמנם לומד לפתור את סוג השאלה הספציפי,אך מפתח תלות מתמשכת במורה העזר כיוון שאינו מקבל כלים כללים יותר שיאפשרו לו להתמודד עצמאית מול מכלול החומר הנלמד.

הדבר יוצר תלות מתמשכת במורה הפרטי והוצאות מתמשכות להוריו הדואגים וזאת מבלי שיתבצע "טיפול שורש" אמיתי בבעיה.

פגיעה ביכולת הביצוע של מטלות לימודיות מורכבות  יכולה להיגרם מתוך שני גורמים עיקריים:

א.קושי בביצוע המשימות הפשוטות והבסיסיות.

ב.קושי בשילוב ביצוע  המשימות הבסיסיות בתוך המטלה המורכבת.

דוגמאות  למשימות בסיסיות הן:

ידיעת לוח הכפל בע"פ.

יכולת שימור בזיכרון לטווח קצר וארוך של תבניות חזותיות מורכבות.

יכולת שימור בזיכרון לטווח קצר וארוך של חומר מילולי הנקלט בערוץ השמיעתי.

יכולת השליפה מהזיכרון של מונחים מדויקים.

דוגמאות למשימות מורכבות הן:

קריאה עיונית של חומר רב מלל,הבנת החומר ושימורו בזיכרון.

קריאה של שאלה במתמטיקה,שימורה בזיכרון ופתרון השאלה בראש ללא אמצעי עזר.

שמיעת סדרה של מספרים,ולאחר מכן אמירתה בסדר ההפוך.

קריאה והבנה של שאלה מתמטית,תרגומה לשפה מתמטית ומציאת הנוסחא המתאימה לצורך פתרונה.

רוב המטלות הלימודיות איתן התלמיד נאלץ להתמודד בכיתות המתקדמות הן משימות מורכבות.

כאשר התלמיד מתקשה באחת או יותר ממשימות אילו יש לברר תחילה מהי היכולת או מה הן היכולות בהן מתקשה התלמיד אשר עומדות ביסוד הקושי בביצוע המטלה המורכבת.

יש לברר האם מדובר בקושי ביכולת בסיסית או ביכולת ניהולית.

יכולת ניהולית היא למשל היכולת לשמר חומר בזיכרון ולבצע בו פעולות שונות.

מכנים יכולת זאת בשם זיכרון עבודה,זיכרון עובד או זיכרון ניהולי.

יכולת מעין זו נדרשת למשל בעת ביצוע פיתרון בעיות מתמטיות בע"פ.בכדי שניתן יהיה לבצע זאת יש לזכור את נוסח השאלה,לתרגם אותה בראש לשפה המתמטית,להציב את הנתונים בתוך הנוסחא המתאימה ולאחר מכן לחשב בראש את החישובים המתאימים.

יכולת ניהולית נוספת היא היכולת לקרוא קטע,להבין את הרעיון המרכזי שעומד ביסודו ולשמר את הרעיון בזיכרון.

פגיעה בביצוע משימה מורכבת שדורשת יכולת  ניהולית עדיין אינה מעידה אוטומאטית  שהיכולת הניהולית היא זו שפגועה. גם פגיעה ביכולת או ביכולות הבסיסיות עלולה לגרום לכך שהתלמיד יאלץ להשקיע  אנרגיה רבה וזמן רב בתפקוד הקוגניטיבי הבסיסי,וכך לא יוותרו לו האנרגיה והזמן לצורך השלמת ביצוע התפקוד המורכב.

לדוגמא,תלמיד שקורא קטע קריאה,יכול לעשות זאת באמצעות קריאה אורתוגראפית או קריאה פונולוגית.

הקריאה הפונולוגית משמעותה קריאה והגייה של כל אות שמופיעה במילה בנפרד,ואז זיהוי המילה על פי הצליל המשתמע.זוהי קריאה המאפיינת תלמיד אשר אצלו הזיכרון השמיעתי חזק יותר מהזיכרון החזותי והזיכרון החזותי נמוך מהממוצע.

קריאה אורתוגראפית היא קריאה בה המילה כולה נתפסת כמכלול אחד. לתלמיד ישנו מושג טבוע של המילה במוחו המיוצג על ידי תבנית סמל חזותי מדויק וחד .כאשר הוא קורא את המילה מתבצעת השוואה אוטומאטית של התבנית הנקראת לבין אותה התבנית הטבועה במוחו של התלמיד.כאשר התבנית הנקלטת הינה זהה לתבנית המושגית המוטבעת מתבצע תהליך זיהוי של המילה.

תהליך הקריאה האורתוגראפי הוא מהיר וקל יותר לביצוע.משום כך הוא מאפשר לתלמיד להפיק את משמעות החומר הנקרא באופן מהיר וחלק יותר,וכך מאפשר לתלמיד גם לקדד את החומר בזיכרון, להבין את הרעיון המרכזי וכיו"ב.

במקרה בו נאבחן כי התלמיד קורא קריאה פונולוגית נמליץ על הוראה מתקנת אשר תאפשר לתלמיד להפנים את התבנית הבסיסית של המילים בעזרת אמצעי עזר שונים.

במידה ונאבחן כי התלמיד מתקשה בהבנת הנקרא למרות שהוא קורא באופן אורתוגראפי,הרי שאסטרטגית התיקון תהיה שונה,ותתרגל את התלמיד למשל באיתור הרעיון המרכזי בקטע,וביצירת פסקאות המפתח.

באופן דומה נתייחס לתלמיד אשר מתקשה לפתור בעיות במתמטיקה.יתכן שחסר לו ידע מספיק ביסודות הנדרשים לצורך פתרון הבעיה כגון ידיעת לוח הכפל,ידע בסיסי בנוסחאות הנדרשות וכיו"ב.

במקרה זה נחזק אצל התלמיד את הידע הזה .למשל,באמצעות שימוש בערוץ הקליטה החזק שלו לצורך לימוד לוח הכפל,או באמצעות שינון חוזר של לוח הכפל באמצעות  אמצעי למידה מתקנת אחר שייצור בתלמיד עניין מספיק ויעודדו להמשיך וללמוד עד שהחומר ייקלט .

במידה שאנו מתרשמים כי הקושי ביכולת הבסיסית כבד מדי ובלתי ניתן לתיקון הרי שיתכן ונצייד את התלמיד בעזרים שונים בעת ההיבחנות: כגון מחשבון או מילונית אלקטרונית.

יתכן כמובן מצב שבו גם היכולת הניהולית וגם היכולת הבסיסית הן פגועות ומונמכות,אך אפילו במצב זה ניתן לצפות שחיזוק היכולת הבסיסית יוביל גם לחיזוק היכולת הניהולית.

חשוב להדגיש המטרה במאמר זה אינה ללמד את עקרונות ההוראה המתקנת ואסטרטגיות למידה, את זאת נשאיר למומחים בהוראה מתקנת אשר תפקידם לשקול מתי מחזקים יכולת מסוימת ומתי מאפשרים אמצעי עזר בתהליך הלמידה וההיבחנות כדרך לקומפנסציה.

המטרה העיקרית במאמר זה היא לאפשר להורים לאתר בזמן מתי ילדם סובל מקשיי למידה או מקשיי קשב וריכוז ולחדד בין השאר את ההבדל שבין קשב נקי לבין קשב מפוצל.זאת מכיוון שנראה כי הורים ותלמידים רבים אינם מבינים הבדל מהותי זה.

איתור ראשוני זה של הורה הוא חיוני כיוון שלצערנו לא תמיד מבוצע על ידי המורים במועד המתאים. הסיבה לכך אינה נעוצה בדרך כלל במיומנותו של המורה או בהיכרות המורים את נושא קשיי הלמידה  אלא בשיטת הלימוד בכיתות גדולות במיוחד הנהוגה בארצנו בה ישנם בחלק מהכיתות כארבעים תלמידים.

דבר זה אינו מאפשר למורה להכיר לעומק את התלמידים ומחייב גם את המורה המיומן והטוב לעסוק בעיקר בהישרדות בסיסית אל מול כיתה שהיא הרבה יותר מדי גדולה.

ההורים מכירים אמנם טוב יותר את ילדם אך אינם מיומנים בדרך כלל מטבע הדברים לזהות קשיי למידה וקשיי קשב וריכוז.הזיהוי גם אינו תמיד פשוט וטריוויאלי.לדוגמא: ישנם תלמידים רבים אשר הקשב השמיעתי הנקי שלהם לגירויי טפל הוא מעולה,הם מסוגלים לזכור למשל סדרה ארוכה ביותר של מספרים שמושמעים להם.

הדבר עדיין אינו מעיד כי הם אינם סובלים מקשיי קשב וריכוז שכן רוב קשיי הקשב והריכוז מתבטאים בעיקר במטלות המורכבות יותר שמצריכות הפעלה של מספר יכולות קוגניטיביות במקביל ושילובן.

חשוב להדגיש גם שקשיי קשב וריכוז אינם מעידים כלל על הפוטנציאל האינטלקטואלי של התלמיד: חלק ניכר מהתלמידים המאובחנים כסובלים מקשיי קשב וריכוז הינם בעלי פוטנציאל אשר הינו גבוה מהממוצע ובמקרים רבים רוב ציוניהם הינם טובים למרות קושי הלמידה.

פוטנציאל זה מתבטא ביכולת ההפשטה,ביכולות הלוגיות ,באינטליגנציה הרגשית וכיו"ב.

יתכן והפוטנציאל הגבוה של רבים מהתלמידים המופנים לאבחון קשב וריכוז קשור גם לכך שהמודעות והנכונות לסייע לילד המתקשה גדולה יותר בקרב משפחות המחשיבות השכלה ולימודים במקום גבוה בסדר החשיבות וממילא נוטות יותר לכיוון זה.

חשוב לזכור כי קשיי הקשב והריכוז אינם מהווים לא מחלה ולא הפרעה,וזאת בדיוק כמו שקוצר ראייה אינו נחשב לכזה.קוצר ראייה איננו אמור להגביל או לחסום את התקדמותו של הפרט וכך גם קשיי קשב וריכוז.

ניתן לטפל בקושי זה כך שהוא לא יחסום את סיכויי התלמיד למימוש הפוטנציאל שלו והתקדמותו המקסימאלית בתחומים אליהם הוא מוכשר ובהם הוא מעוניין.

חשוב שהמודעות לנושא קשיי הקשב והריכוז תגבר ושהסטיגמות המתקשרות לנושא תפחתנה ככל האפשר.

כך נוכל לאתר את הקושי ולטפל בו ללא דעות קדומות וללא כל בושה ביעילות המקסימאלית לטובת ולרווחת הפרט והקהילה.

הפרעת קשב וריכוז-השלכות אפשריות התנהגותיות ואישיותיות

יש להדגיש בתחילת מאמר זה כי רוב הסובלים מקשיי קשב וריכוז לא יושפעו מהקושי אישיותית או התנהגותית וההשפעות המתוארות במאמר תופענה רק בחלק קטן מהמקרים.

למרות זאת חשוב לציין אותן בכדי להגביר את מידת התובנה של אילו אשר סובלים מהתופעות ומעוניינים לטפל בהן באשר למקורן ולדרכי טיפול אפשריות.

מקורה של הפרעת הקשב והריכוז הוא קרוב לוודאי  במחסור בדופמין פעיל במוח.

זהו גם המקור לקשיי קשב וריכוז שנפוצים הרבה יותר והנם בעלי השלכות מתונות הרבה יותר אם בכלל תהיינה השלכות.

הדופמין הוא מעביר עצבי(נוירוטרנסמיטר) שאחראי על תהליכים קוגניטיביים ותהליכי למידה,משמע הקידוד בזיכרון לטווח הקצר והארוך.

נוירוטרנסמיטר נוסף ,האדרנלין ,אחראי על רמת העוררות והפעילות של האדם,עודף באדרנלין עלול לגרום למצבי חרדה שונים ואם החרדה מתמשכת לאורך זמן אף לדיכאון תגובתי מתלווה.

הסרוטונין הוא נוירוטרנסמיטר שקשור למצב הרוח.מחסור בסרוטונין מתקשר לדיכאון.

מחסור בדופמין פוגע במכלול תהליכים קוגניטיביים ובעיקר ביכולת הקידוד בזיכרון של חומר נלמד.

כאשר החומר הנלמד הוא מעניין ואף מרתק את הלומד הרי שלעיתים הדבר יוביל לכך שגם במקרה של קשיי קשב וריכוז הוא ייקלט היטב.

הקושי הופך להיות לבולט כאשר החומר הנלמד הוא פחות במוקד העניין של הפרט הלומד.

במקרה זה יחוש הפרט המעוניין ללמוד כי לא הבין והפנים את החומר הנלמד בניסיון הקריאה הראשון ,והוא יזדקק לניסיונות קריאה רבים ומתישים בטרם יצליח לקדד את החומר בזיכרונו.

אנשים שאפתניים ונחושים שסובלים מקשיי קשב וריכוז המנסים ללמוד חומר שאינו במוקד עניינם עלולים להתיש את עצמם בניסיונות למידה מסוג זה.

 במצבים מסוימים  הם עלולים בסופו של דבר להגיע למצבי תשישות ואף חרדה ודיכאון מתוך התסכול המתמשך שנובע מהשקעה מרובה שאינה נושאת פרות.

המאמץ הרב והמתסכל הכרוך בביצוע משימות שאינן מעניינות וכורכות בקרבן קושי לפרט עלול לעתים להוביל לנטייה להימנע מהן,לכן לחלק מהאנשים הסובלים מקשיי קשבו ריכוז ישנה נטייה לדחיינות.

דחיינות פירושה הנטייה לדחות ביצוע משימות חיוניות המצריכות יכולות לימודיות וקוגניטיביות אשר מושפעות מקשיי הקשב והריכוז של הפרט.

אצל תלמידי בית ספר הדחיינות גורמת להימנעות מעשיית שיעורי הבית והתכוננות לבחינות. הימנעות אחרת היא מסידור החדר והתיק לקראת יום לימודים.

ישנם ילדים אשר מנסים להימנע מלהתקלח או אפילו להתעורר בבוקר ולהתארגן לקראת יום הלימודים.

חלק מהם מאחרים ללימודים באופן כרוני ומנסים להתחמק מהשהייה בבית הספר ככל שביכולתם, דבר הגורם להיעדרויות רבות או בשפת היום יום "הברזות".

בגילאים מאוחרים יותר ישנם מקרים בהם דחיינות זו פוגעת ביכולת להתקדם מבחינה אקדמית ולהפסקת הלימודים או כישלון בהם.

אצל הסובלים מהפרעת קשב וריכוז  קיימת בשכיחות רבה הימנעות מביצוע משימות ביורוקרטיות הכרוכות בעיון במסמכים פורמליים: אי מילוי דוחות שונים לרשויות,אי  מילוי טפסים עסקיים או חוזיים שונים,הימנעות מביצוע תשלומי חובה שונים וכיו"ב.

הדחיינות עלולה לגרום במקרים מובהקים לאי ביצוע מתמשך של משימות אילו. דבר זה גורם לקנסות פיגורים, הסתבכויות מול הרשויות,הפסקה בזכאות לאספקות מוניציפליות חיוניות כגון גז וחשמל ואף עבירות על החוק.

דוגמא למעבר על החוק שנובע מדחיינות היא נסיעה על רכב ללא רישיון רכב תקף או ללא ביטוח תקף.

במקרים קיצוניים הדחיינות עלולה להוביל אפילו לעבירות קשות יותר המובילות אפילו עד כדי עונשי מאסר , לקריסה עסקית או כלכלית ולפשיטת רגל.

במקביל להימנעות מביצוע משימות חיוניות אך קשות לביצוע,ישנה אצל רבים מהסובלים מהפרעת קשב וריכוז הנטייה לבלות שעות רבות ליד המחשב והטלוויזיה.

מניחים שהאור המרצד הנובע ממכשירים אילו גורם לעליה בערנות ובפעילות הקוגניטיבית המוחית ובכך ממריץ את הסובל מהפרעת הקשב ליהנות מתחושת הריכוז והיכולת הכרוכות בבילוי זה.

כמובן ש"בילוי" זה שואב זמן יקר ומגביר את הנטייה לדחיינות.

תופעה שכיחה המתקשרת לקושי להתמודד מול משימות סדר וארגון היא תופעת פיזור הדעת שמאפיינת חלק מהסובלים מהפרעת קשב וריכוז.

אנשים הסובלים מכך מתקשים לארגן את חפציהם או לשמור עליהם,הם מאבדים חפצים בתדירות גבוהה .פיזור הדעת שלהם גורם גם לשימוש לא נכון וקלקול חפצים שונים.

פיזור דעת זה גורם בסופו של דבר לפגיעה באיכות החיים,שכן זמן רב מוקדש לחיפוש אחר חפצים אבודים ולתיקון ולסידורים אדמיניסטרטיביים הכרוכים באבדן מסמכים וכיו"ב.

התנהגות אפשרית  נוספת המתלווה להפרעת קשב וריכוז שמופיעה לעתים בעיקר אצל תלמידים בבתי הספר היא ההתנהגות ההיפר אקטיבית.

התנהגות זו אינה מופיעה אצל כל הסובלים מקשיי הקשב והריכוז ואף לא אצל רובם. היא מופיעה בעיקר אצל תלמידים בעלי קשיי קשב וריכוז חמורים ורמת מודעות ותובנה נמוכות.

במקרים מעין אילו הגדרת הבעיה המדויקת היא אכן הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות.

ישנה הפרעת קשב וריכוז אשר אינה מלווה בהיפראקטיביות או בבעיות התנהגות כלשהן,במצבים מעין אילו התלמיד לכל היותר יראה כשקוע בתוך עולמו הפנימי ואינו קשוב מספיק לסביבה,בשפה פחות פורמאלית הוא יצטייר כ"מרחף".

הפרעה זו תיקראADD  בראשי תיבות (attention deficit disorder).

כאשר הפרעת הקשב והריכוז מלווה בהתנהגות היפראקטיבית ,היא תיקרא בראשי תיבות (ADHD (attention deficit hyperactive disorder.

על פניו נראה כי ההתנהגות ההיפראקטיבית המופיעה אצל תלמידים מסוימים נובעת מעודף מרץ ומצורך מוגבר לפרוק אדרנלין ואנרגיה. למעשה כנראה שאין הדבר כך.

נראה כי הנוער בעל ההתנהגות ההיפראקטיבית סובל מתחושת שעמום,ריקנות  ותסכול. תחושה זו נובעת מהמחסור בדופמין פעיל ומהקושי לשמור על רמת ערנות וקשב וריכוז אופטימליים.

ההתנהגות ההיפראקטיבית מבטאת במצב זה פריקה של התסכול ואת מאמציו של התלמיד להעלות את רמת הערנות שלו מתוך ההנחה הלא מודעת שכאשר יהיה יותר ערני ופעיל הרי שיהיה לו קל יותר גם להרגיש חיוני ונמרץ.

הפעילות הנמרצת אכן מעלה לעתים את רמות הדופמין הפעיל והאדרנלין ובכך ניתן לה חיזוק נוסף.

התנהגות היפראקטיבית תתבטא בדרך כלל בהפרעות למהלך השיעור. במקרים הקלים יותר היא תתבטא בפטפטנות ובהעברת פתקים בשיעור,ובמקרים הקשים יותר בהפרעה אקטיבית למהלך השיעור ואף בהתנהגות תוקפנית כלפי מורים ותלמידים.

לעומת התלמיד הסובל מקשיי קשב וריכוז אך השקט והחולמני אשר אותו נוטים המורים ל"פספס" מבחינת אבחון וטיפול,התלמיד ההיפראקטיבי סופג בד"כ גינויים ואף ענישה מדמויות הסמכות הסובבות אותו.

במידה ולא ניתן לו הטיפול המתאים והוא מרגיש דחוי ובלתי רצוי לאורך זמן עלולות להתפתח סביב ההיפראקטיביות בעיות התנהגות נוספות.

ככל שמתקדם הגיל כך עלולים להתפתח במקרים הקשים והנדירים יותר אפילו קשיי הסתגלות קשים למסגרות שמלווים לעתים אף בהתנהגות אנטי סוציאלית.

הפרעת הקשב והריכוז לעתים מתמתנת עם הגיל,אך עדיין ישנם מקרים שבהם היא ניכרת גם בגילאים המבוגרים יותר.גם בגילאים אילו היא עשויה להיות מלווה בהיפראקטיביות.

ההיפראקטיביות במקרה זה תתבטא במצב של פעלתנות יתר,המדובר הוא באנשים שחייבים להיות בפעילות יתר במשך כל שעות היום עד שבשעות הערב הם פשוט קורסים מעייפות.  הם מדברים הרבה בטלפון ויוזמים פעילויות שונות אשר לעתים מעייפות ומתסכלות את הסובבים אותם.

  אנשים מסוג זה מתאימים לעתים לתפקידי שיווק או ניהול הכרוכים באינטראקציה רבה מול אנשים. מטרת הפעילות הקדחתנית דומה במצבים אילו למטרת ההתנהגות ההיפראקטיבית בבית הספר. מטרתה היא להעלות את רמת הערנות ואיתה את רמת הקשב והריכוז לרמה המתקרבת יותר לרמה האופטימלית.

תלמידים ואנשים בוגרים יותר שסובלים מקשיי קשב וריכוז מתמודדים מול הבעיה באמצעות שני סגנונות התמודדות עיקריים: הסגנון האחד הוא סגנון ההתנהגות האימפולסיבי. המדובר הוא בנטייה להגיב מהר ללא הפעלת שיקול דעת ושיפוט מספיקים. סגנון זה מלווה בנטייה לבצע טעויות רבות במישורים השונים.

סגנון אחר הוא הסגנון האובססיבי כפייתי,סגנון זה מאופיין בהססנות,אטיות וקושי לקבל החלטות תוך זמן סביר. ההתנהגות  במקרה זה תהיה ואחראית יותר,אך הדבר יתאפשר במחיר אבדן הספונטניות ובמחיר של אטיות והססנות רבים. לעתים יתלוו לכך טקסים כפייתיים שמטרתם להפחית את מידת החרדה המתלווה להססנות.

ההתנהגות האימפולסיבית משקפת היעדר רמת אנרגיה מנטלית מספיקה. במקום לבצע שיקול דעת מבוקר שמעלה אל התודעה את אפשרויות הפעולה והתגובה השונות והשלכותיהן ובוחר בסיום התהליך בדרך התגובה המתאימה,מתבצעת פעולה מידית ולא שקולה שהיא בדרך כלל הראשונה שעלתה בדעתו של המגיב.

תיתכן במקרה זה התנהגות חסרת טאקט,או דיבור לא ממוקד שאינו מפריד בין עיקר וטפל.

הגבות נוספות המאפיינות את הסגנון האימפולסיבי הן הגבות מילוליות מידיות שהן חסרות ארגון מספיק וביצוע ארגון החשיבה ועיבודה תוך כדי דיבור. במצב זה לא מתבצע תהליך פנימי אשר ממקד את הדובר  בנושא מרכזי עליו הוא רוצה לדבר בליווי פרטים רלוונטיים. במקום זאת מתקיים דיבור על פרטים אשר מוביל רק בהדרגה,ובמקרה הטוב אל הנושא המרכזי ואל הפואנטה. התחושה העולה במאזין היא של עומס יתר של פרטים וחשיבה מתפזרת שאינה ממוקדת מספיק.

מאפיין נוסף שמתקיים אצל מיעוט מהסובלים מהפרעת הקשב והריכוז בתקופות מסוימות בחייהם היא הנטייה לחפש אחר ריגושים והקושי להתמיד בפעילות שגרתית.

לעתים יש להם נטייה ליצור דרמות מעניינים פעוטים ולהסתבך בקונפליקטים מיותרים.

ישנם מעטים שמתקשים בקשר שגרתי ויציב ומחפשים באופן חוזר אחר קשרים חדשים שירגשו אותם בהיבט המיני או הבין אישי. במקרים אילו ניתן לצפות בדפוס של ניתוק הקשר כאשר הוא הופך להיות בטוח ושגרתי וחיפוש חוזר אחר קשרים חדשים ומרגשים.

הקושי להתמיד במסגרת שגרתית עלול להתבטא גם בקושי להתמיד במקומות עבודה כאשר העבודה הופכת להיות שגרתית ,כאן ניתן לראות מעבר תכוף בין מקומות עבודה ,צורך בטיולים רבים וממושכים לחו"ל כאלמנט שובר שגרה וכיו"ב.

לחלק מהאנשים הסובלים מההפרעה תהיה נטייה להרפתקנות שעלולה לכרוך אף סיכון עצמי ותתבטא בתחביבים כגון ספורט אתגרי הכרוך בסיכון,נהיגה מהירה ופרועה על אופנוע עד כדי סיכון  וכל פעולה אחרת שמעלה בחדות את הפרשת האדרנלין ויחד אתה את הפרשת הדופמין.

בהיבט הסובלימטיבי והבריא של הצורך בריגושים ,יתכן והדבר מסביר גם את סוד הקסם של מתקני האקסטרים בפרקי שעשועים שמושכים אליהם הרבה בני נוער ומבוגרים כאחד.

ולבסוף ,אנשים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז מנסים כאמור לאזן כאמור את רמת הדופמין הפעיל במוחם,לצורך זה הם משתמשים בין השאר בחומרים פסיכו אקטיביים שונים.

עישון סיגריות ידוע כמעלה את רמת הדופמין הפעיל במוח.בהתאם לכך ידוע כי לאנשים הסובלים מקשיי קשב וריכוז ניכרים ישנה נטייה לעשן יותר מהממוצע באוכלוסיה כולה.הדבר מתבטא הן באחוז המעשנים בקרבם והן במספר הסיגריות שהם מעשנים ליום.

באוכלוסיה זו נפוץ גם יותר השימוש בסמים כגון מריחואנה וחשיש,שכן גם סמים אילו מעלים את רמת הדופמין.סיכון הכרוך בעישון יתר של סמים מסוג זה קשור לערעור האיזון הטבעי של רמת הדופמין עד שנוצרים מצבים של רמת יתר גבוהה של דופמין.ברמות גבוהות אילו הדופמין עלול לגרום לתופעות פסיכוטיות ואף לסכיזופרניה.

אם כן להפרעת הקשב והריכוז ישנן לעיתים השלכות התנהגותיות ואישיותיות מרובות אשר רק את חלקן ציינו במאמר זה.

במאמרים נוספים נתייחס הן להשלכות נוספות של הפרעת הקשב והריכוז והן לדרכי טיפול והתמודדות שעשויים לסייע בהתמודדות מול מכלול קשיים אילו.

האבחון הפסיכו דידקטי לעומת האבחון הדידאקטי

הורים רבים מתלבטים האם לבצע לילדיהם אבחון פסיכו דידקטי או אבחון דידקטי בלבד. האבחון הפסיכו דידקטי יקר יותר מהאבחון הדידקטי ולכן חלק מהורים סבורים שדי לאתר באמצעות האבחון הדידקטי מהם קשיי הלמידה הקיימים ובהתאם לכך לקבל המלצות לגבי הסיוע וההתאמות המתבקשות בדרכי ההיבחנות.

במאמר זה יעשה ניסיון להבהיר מתי יש להפנות את התלמיד לאבחון דידקטי או פסיכו דידקטי ,ומתי יש להעדיף אבחון פסיכו דידקטי על פני אבחון דידקטי בלבד.

יש להפנות תלמיד לאבחון כאשר הוא מתקשה באחד ממקצועות הלימוד או יותר ומשיג במקצוע או מקצועות אילו הישגים נמוכים.מצב אחר בו יש להפנות את התלמיד הוא מצב בו התלמיד אינו קשוב ומרוכז בשיעור,הדבר עלול להיות משולב בבעיות התנהגות ובהתנהגות היפר אקטיבית אך לעיתים יצטייר כתלמיד "מרחף" או שקוע בדמיונות.

במקרים מסוימים הקושי בקריאה ,בכתיבה או במקצועות היסוד יבלוט כבר בכיתות ביה"ס היסודי הנמוכות.במקרים אחרים הירידה בהישגים תשתקף רק החל מכיתה מתקדמת יותר בה ישנה עלייה ברמת הקושי והדרישות הלימודיות.כללית,ככל שהתלמיד הינו בעל פוטנציאל גבוה יותר ובעל קשיים מתונים יותר כך הוא יוכל להצליח בהישגיו בכיתות היסודי הנמוכות ורק כשיגיע לכיתה גבוהה יותר קשייו יהפכו לבולטים מספיק בכדי להדליק נורות אזהרה אצל הצוות הפדגוגי או אצל ההורים.מקובל לסבור כי ישנה קפיצה אחת ברמת הקושי בכיתה ה',וישנה קפיצה נוספת החל מחטיבת הביניים. מוקד קושי נוסף הוא בכיתות י"א וי"ב לקראת מבחני הבגרות.

קשיי למידה הינם דבר שיכול להתעצם או להתמעט מסיבות ומגורמים שונים עם השנים.לכן תקפותו של האבחון הינה מוגבלת בזמן:אבחון שמתבצע בשנים המוקדמות של בית הספר היסודי תקף בהמלצותיו עד סיום כיתה ו'.אבחון שנערך החל מכיתה ז' ואילך תקף בהמלצותיו עד סיום כיתה י"ב כולל מבחני הבגרות.

האבחון הדידקטי כולל סוללת מבחנים הכוללים מדגם של מכלול המטלות הנדרשות בבית הספר,כך הוא נותן תמונת ראי של מכלול היכולות הלימודיות הנדרשות.

האבחון הפסיכולוגי כולל מבחן אינטליגנציה ומבדקים רגשיים.

האבחון הפסיכו דידקטי הוא אבחון משולב אשר כולל אבחון פסיכולוגי ואבחון דידקטי.  האבחון יכול להתבצע על ידי פסיכולוג קליני או חינוכי אשר הוא גם מאבחן דידקטי,או על ידי צוות המורכב מפסיכולוג קליני או חינוכי שיעביר את החלק הפסיכולוגי וממאבחן דידקטי אשר הוכשר להעביר את החלק הדידקטי.חשוב שהאינטגרציה של מכלול החומר שעולה מהטסט הפסיכו דידקטי תתבצע על ידי איש מקצוע אשר הוא פסיכולוג קליני או חינוכי שעבר הכשרה כמאבחן דידקטי. רק איש מקצוע המצויד בשתי הכשרות אילו מסוגל להעריך את המשקל המתאים של בעיות רגשיות ונפשיות ,קשיי קשב וריכוז וקשיי למידה ביצירת מכלול הקשיים אשר בפניהם ניצב התלמיד.

בכל מקרה אשר בו מתקיימת פגיעה במספר כישורים במקביל וקיים חשד לקשיי קשב וריכוז, רצוי לדעתנו להעביר את האבחון הפסיכו דידקטי שכן רק הוא יכול לאתר קשיי קשב וריכוז או הפרעת קשב וריכוז.

בהקשר זה חשוב לציין כי בכיתה א' עדיין לא ניתן להעביר אבחון פסיכו דידקטי וזאת משום שהתלמיד עדיין לא רכש ידע לימודי מספיק. בכיתה א' מעבירים אבחון פסיכולוגי בלבד.

במקרים בהם ישנה בעיה התנהגותית או מה שמצטייר כהיפראקטיביות יש להעביר אבחון פסיכו דידקטי,בכדי לברר האם קימת הפרעת קשב וריכוז.

גם במקרים בהם קיימת בעיה רגשית כלשהי יש להעביר אבחון פסיכו דידקטי שכן רק הוא כולל את החלק הפסיכולוגי והרגשי.

בכל מקרה בו יש חשש שיהיה צורך בהתאמות מרמה 3,יש להעביר אבחון פסיכו דידקטי שכן רק הוא מאפשר למועצה הפדגוגית של בית הספר להמליץ על התאמות מסוג זה לועדת ההתאמות המחוזית.

המלצות מרמה 3 הן:

א. המלצות לשאלון מותאם במקרה של ליקויים ספציפיים וחריגים שמונעים מהתלמיד מלענות על שאלון בחינה רגיל.

ב. מבחן בע"פ: הבוחן יבקש מהנבחן להשיב על כל השאלות המופיעות בשאלון החיצוני וזאת בהערכה של פער ניכר בין יכולת ההבעה בכתב לבין יכולת ההבעה בע"פ או התרשמות מקשיים חמורים בכתיבה ובארגון הידע או במקרה של הפרעה קשה בקשב ובריכוז שאינה מאפשרת לנבחן לעבוד באופן עצמאי או להכתיב לבוחן ניטרלי.

ג. המרת בחינה במתמטיקה לבחינה במקצוע מדעי אחר: ביולוגיה או כימיה או פיזיקה –ברמה של 3 יחידות,וזאת בהתרשמות מקשיים חמורים במיוחד בתחום ההבנה הכמותית או במקרה אבחנה של דיסקלקוליה הפוגעת ביכולת החישובית.

מתי ניתן להעביר אבחון דידקטי בלבד?:לדעתנו רק במקרה בו ישנו קושי ספציפי ביותר כגון כתב יד לא קריא או קושי במקצוע מסוים אחד בלבד שנובע מיכולת לימודית או קוגניטיבית ספציפית נמוכה.

מניסיוננו ,ברוב המקרים נדרש האבחון הפסיכו דידקטי שכן אם המצב הגיע לכדי כך שנדרש אבחון הרי שברוב המקרים מדובר ביותר מכושר אחד שנפגע ואז נדרש מטבע הדברים אבחון מקיף וכולל.

האבחון הדידקטי יאפשר לנו לדעת באילו כישורים לימודיים פוגעת הבעיה,אך לא יאפשר לנו לדעת מהו מקורם.

האבחון הפסיכולוגי יאפשר לנו יותר לדעת מהו מקור הקשיים הלימודיים אך לא יאפשר לנו לזהות במדויק מהם.

רק האבחון הפסיכו דידקטי יאפשר לנו הערכה מדויקת לגבי מהות הכישורים שנפגעו ולגבי מקורם,ורק הוא יאפשר לנו לבנות תוכנית טיפולית ופדגוגית מתאימה.

מבחן האינטליגנציה מצביע על יכולותיו השונות של הנבדק ונותן תמונה ברורה האם הקשיים הלימודיים נובעים מיכולת כללית נמוכה או מקשיי למידה. באמצעות מבחן זה ניתן גם לאתר קשיי קשב וריכוז או הפרעת קשב וריכוז.

הערכת האפיונים הנפשיים רגשיים והאישיותיים של הנבדק היא חיונית שכן לעיתים קשיי הלמידה נובעים מקושי נפשי כלשהו.

בסיום האבחון אמור להינתן להורי התלמיד ואף לעיתים גם לתלמיד עצמו משוב מקיף לגבי כל ההיבטים שעלו באבחון:הן נקודות החוזקה והן מוקדי הקושי.חשוב להבהיר לנוגעים בדבר מהן ההמלצות המדויקות וכיצד יש ליישמן .

הדוח הכתוב מיועד לצוות הפדגוגי,ומעצם מהותו הוא יותר פורמאלי ותמציתי,בשיחה עם ההורים או הפונה ניתן להרחיב באספקטים הרגשיים והנפשיים מעבר לכך.חשוב להקפיד על היבט הסודיות הרפואית ולכלול בדוח רק את האספקטים הנפשיים שבהם הם מוכנים ורוצים לשתף את הצוות הפדגוגי.

רק לאחר האבחון המקיף ניתן להיערך לטיפול המתאים בקשייו של הנבדק.

אם מדובר בהפרעת קשב וריכוז או בקשיים ניכרים בקשב ובריכוז יש להרחיב את הבדיקה למבדקים ספציפיים  לבעיה או לבדיקת פסיכיאטר או נוירולוג.חשוב גם לציין האם אובחנה במקביל גם בעיית התנהגות או היפראקטיביות ואם כן באיזו דרגה.

בהמשך תינתנה המלצות שיכולות לכלול טיפול תרופתי,טיפול פסיכולוגי או הדרכת הורים.

אם מדובר בבעיה אשר היא נפשית,רגשית או התנהגותית הרי שגם כן יש צורך להיערך לטיפול פסיכולוגי מתאים לתלמיד ולעיתים טיפול המשולב בהדרכת הורים.

אם מדובר בקושי למידה,הרי שמהאבחון עולה מהו אותו קושי ומאיזה גורם הוא נובע:האם מקושי בקריאה ,האם מקושי בשימור תבניות מורכבות,האם מקושי בקשב המפוצל,האם מדובר בקושי בזיכרון החזותי,או האם מדובר בקושי בעיבוד ושימור של חומר רב מלל שנקלט בערוץ השמיעתי.

בהתאם לכך ניתן לתכנן אסטרטגיות למידה שתאפשרנה לתלמיד לעקוף את הקושי או לחלופין לחזק את נקודת התורפה.

לעיתים הפונים לאבחון מעוניינים רק בהתאמות בדרכי ההיבחנות,אך עיקרו של האבחון אינו במתן התאמות מסוג זה אלא באיתור נכון של הבעיה או הקושי ומתן המלצות טיפוליות בהתאם. אם התלמיד עבר רק אבחון דידאקטי הרי שיתכן והקושי שלו נעוץ בקשיי קשב וריכוז או בבעיה נפשית,אך מכיוון שהדבר לא אובחן כראוי הרי שבעייתו לא תטופל,ובמצב זה עלולות להיערם על גבי הקושי הבלתי מטופל בעיות מתלוות נוספות וזאת גם אם התלמיד זכה להתאמות אילו או אחרות בדרכי ההיבחנות.

חשוב גם שהמאבחן ילווה את התלמיד לאורך כל תקופת הקבילות של האבחון.יישום ההמלצות לעיתים אינו תואם את קשיי התלמיד לאורך שנים:לעיתים עולים קשיים לימודיים חריפים יותר ככל שהתלמיד עולה כיתה.ואז יש צורך לעבות את ההמלצה להתאמה בדרכי ההיבחנות או להוסיף המלצות נוספות.

לעיתים הטיפול התרופתי שהומלץ אינו מתאים ואז יש לפנות שוב לגורם הרפואי המטפל ולבקש התאמה במינון או שינוי סוג התרופה.

חשוב לזכור כי אבחון זה מבוצע אך ורק פעם או פעמיים במהלך תקופת לימודי התלמיד,ולכן מומלץ למצוא מקום אבחון איכותי ומקצועי ולהשיג מהאבחון את התוצאות היעילות ביותר.

אבחון טוב עשוי לשנות את כל גורל הלימוד וההישג של התלמיד,לחסוך בהמשך שעות טיפול פסיכולוגי יקרות או שיעורים פרטיים רבים וחסרי תועלת.

חשוב שתזכרו ותבינו שמטרת האבחון היא הרבה מעבר למתן  התאמות סטנדרטיות בדרכי ההיבחנות.בפועל הרבה פונים מעדיפים כיום להשקיע מעט יותר ולזכות באבחון פסיכו דידקטי איכותי.מעטים מסתפקים באבחון פסיכולוגי או דידקטי בלבד.

קשיי קשב וריכוז וקשיי למידה :הבנת עומק ודרכי טיפול

הפרעת קשב וריכוז נחשבת לאבחנה שונה ואף בעייתית ביחס לשאר האבחנות הנוירולוגיות והפסיכיאטריות,גם לגבי שכיחותה באוכלוסיה הדעות חלוקות ויתכן מאוד שהדבר קשור לקריטריונים שונים לאבחון הבעיה שקיימים בין המאבחנים השונים.קיימת הגישה הצרה יותר הטוענת שהפרעת קשב וריכוז היא הפרעה נדירה וחמורה יחסית,וקיימת גישה רחבה יותר שטוענת כי ההפרעה היא נפוצה הרבה יותר אך לא אותרה וטופלה מספיק בעבר.בכל אופן רבים מהתלמידים המתקשים בלימודים,במקצוע אחד או יותר נשלחים כיום לאבחון פסיכו דידקטי ולאבחונים נוירולוגיים ופסיכיאטריים לגבי הפרעת קשב וריכוז ,ולגבי חלק ניכר מהם ניתנת האבחנה של הפרעת קשב וריכוז ולעיתים גם המלצה לטיפול בריטאלין.

חשוב לציין כי האבחנה המבדלת בין קושי למידה ספציפי לבין קושי או הפרעה בקשב והריכוז אינה פשוטה כלל ועיקר, בד"כ הכלל המנחה הוא שכאשר ישנם מספר תחומים אשר בהם ניכר קושי למידה,וכאשר ישנן עדויות התנהגותיות נוספות למיעוט אנרגיה מנטאלית ,יישקל היבט הקושי בקשב וריכוז. בנוסף לכך יש לבצע אבחנה מבדלת האם קושי הלמידה הוא יציב או משתנה ,האם הוא זמני או מתמשך,האם הוא נובע מגורמים אפקטיביים או רגשיים או מגורמים אחרים כגון הפרעת שינה,בהתאם לכך גם ניתן לתכנן את הטיפול הנדרש.

ננסה להתייחס לשאלה מהי הפרעת הקשב והריכוז,כיצד ניתן להבינה,כיצד רצוי להתייחס אליה וכיצד ניתן ורצוי לטפל בה.

הדבר הראשון שברצוננו להדגיש הוא שיכולת נמוכה בתחום הקשב והריכוז אינה ראויה בהכרח לתואר "הפרעה",היא אמנם מייצגת חולשה מסוימת אך קוגניטיבית בלבד.

אילו שהציעו את המונח מתכוונים אמנם לכך שההפרעה היא ביכולת הקשב והריכוז ולאו דווקא הפרעה של האדם עצמו,אך מכיוון שבד"כ משתמשים במונח הפרעה בכדי לציין הפרעה של האדם עצמו ,הרי שרצוי לדעתנו לדבר על קשיי קשב וריכוז ולא על הפרעה.רצוי לדעתנו לדבר על הפרעת קשב וריכוז רק באותם מקרים בהם הקשיים החמורים בקשב ובריכוז מלווים בהיפראקטיביות ,הפרעת התנהגות או הפרעה אישיותית שמעבר לכך.

כאשר מדובר בקשיי קשב וריכוז מדובר בד"כ בחולשה של יכולת מסוימת.חולשה זו יכולה להימדד גם  במדדים פיזיולוגיים מסוימים,כגון תדירות גלי מוח נמוכה,בעיקר באזור קבלת ההחלטות -איזור האונה הפרונטאלית.מדד נוסף שנחשב לאחראי להפרעה הוא מיעוט יחסי של דופאמין פעיל במוח ,שנחשב לנוירוטרנסמיטר חשוב החיוני לצורך החשיבה והלמידה.

 יכולת הקשב והריכוז היא מאפיין שמשתנה באופן כללי מפרט לפרט  וכמו הרבה יכולות  אחרות גם יכולת זו מתפלגת על פי אחוזונים באוכלוסיה,נראה כי רק חמשת האחוזונים התחתונים ראויים להיחשב כנמוכים ביכולת זו באופן מובהק.

מאידך,גם תלמיד הנמצא באחוזון ה30 יתקשה בחלק ממטלות הלימוד ויזדקק להתייחסות ותמיכה ,אך סביר שהקושי שלו יהיה פחות נרחב ויותר ניתן לתיקון ולאיזון.

ישנם כמובן תלמידים המצריכים טיפול ותשומת לב מיוחדים שהם מעבר להתאמות בדרכי ההיבחנות או הקניית אסטרטגיות למידה.המדובר בתלמידים עם הפרעה בולטת ביכולת הקשב והריכוז הגורמת להם למוסחות גבוהה ולכישלון בהשגת היעדים המקובלים לגילם.תלמידים אילו  זקוקים להתערבות מיוחדת ולעיתים אף למסגרות מיוחדות בכדי שיוכלו לעמוד ביעדי הלימוד.חלקם מפתחים דפוס של התנהגות היפראקטיבית,או בעיות התנהגות,אצל מיעוטם עלולים להתפתח אפילו מאפיינים אנטי סוציאליים במידה ולא יטופלו כראוי.הנזק האישיותי לאוכלוסיה זו נגרם בעיקר בעבר,לפני שהצטבר הידע שקיים בידנו כיום לגבי הפרעת קשב וריכוז והשלכותיה.בשנים עברו היה מקובל לחשוב שילדים אילו הם פשוט עצלנים וחסרי רצון ללמוד,ולכן הם היו נתונים לביקורת ולגינוי רבים.חשוב לזכור כי רובם של התלמידים האלו מפגינים יכולת גבוהה בחלק מהתחומים, אך דבר זה רק הגביר את הנטייה של המבוגרים סביבם להסיק כי בתחומים הפחות מעניינים ונוחים להם הם פשוט אינם משקיעים או משתדלים.לא הייתה אז ההבנה כי הם פשוט אינם מסוגלים להתמודד מול מטלות ותחומים מסוימים.הביקורת והגינוי המסיביים והמתמשכים שתלמידים אילו ספגו הובילו לשתי תוצאות הרסניות עיקריות:האחת היא שהתפתח במצבים אילו דימוי עצמי נמוך וחוסר אמון של הפרט ביכולותיו הלימודיות,השני הוא שעלה בתלמידים אילו זעם נרקיסיסטי שהתעצם בעיקר מול דמויות סמכות והתפתח לכדי אנטגוניזם,הפרעות התנהגות ובמקרים קיצוניים אף להתנהגויות אנטי סוציאליות אשר לעיתים הלכו והתרבו עם עליית הגיל.

לגבי המקור העיקרי להתנהגות היפראקטיבית חשוב לזכור כי כל אחד מאיתנו שואף להיות ברמת קשב וריכוז אופטימאלית,ההתנהגות ההיפראקטיבית אינה נובעת מעודפי מרץ ואנרגיה,ואפילו להיפך,מטרתה המרכזית היא להגביר את רמת העוררות אצל מי שמרגיש רדום מדי וחסר אנרגיה מנטאלית.

במקביל לכך ניתן לפגוש התנהגויות מסוכנות או הרסניות נוספות בפלח האוכלוסייה הסובל מקשיי קשב וריכוז ניכרים.קיים למשל עיסוק בספורט אקסטרימי ומסוכן במטרה להעלות את רמת העוררות והריגוש,הדבר כולל גם נהיגה מהירה ופרועה שמסכנת גם את הזולת.לעיתים מתבצע ניסיון לא מודע ליצור דרמות וסערות רגשיות בסביבתם.התנהגות נוספת הנמצאת בשכיחות הרבה יותר גבוהה בקבוצה סיכון זו היא עישון ולעיתים גם עישון סמים כגון מריחואנה,מסתבר כי העישון מעלה את רמת הדופאמין, והמדובר הוא במעין self medication  .התנהגויות אחרות המתקשרות למיעוט אנרגיה חופשית הן התנהגויות אימפולסיביות וחסרות שיקול דעת שעלולות לגרום להסתבכויות חברתיות או כלכליות.

באשר לאופי אוכלוסיית התלמידים המופנה כיום לאבחון פסיכו דידקטי ולקבלת המלצות לגבי קושי הלמידה שלהם ,נראה כי רובם אינם סובלים מהפרעת קשב וריכוז.חלקם  נמצאים מבחינת יכולת הקשב והריכוז שלהם במיקום שמתחת לממוצע או אפילו בינוני ביחס לאוכלוסיה,אך הם אינם נמוכים במובהק מכלל האוכלוסייה,רובם נמצאים בין האחוזון ה10 לבין האחוזון ה50.חשוב לזכור שסביר מאוד שבעבר אוכלוסיה זו לא הייתה מופנית כלל לאבחון,ריבוי ההפניות כיום אינו נובע רק מהידע שהצטבר בידינו לגבי קשיי למידה וקשיי קשב וריכוז בפרט והטיפול בהם וכתוצאה מכך יכולות האבחון והטיפול המשופרות.

הוא נובע בעיקר מרוח התקופה:החברה בה אנו מצויים כיום הפכה להרבה יותר תחרותית,נרקיסיסטית והשוואתית מאשר הייתה בעבר.בעבר, אם תלמיד מסוים לא היה מוכשר בחלק מהמקצועות או הכישורים ,לא חשבו על כך בהכרח כסוג של בעיה אותה צריך לפתור. כך היה הדבר לגבי כישורים שונים:תפיסה מתמטית,יכולת עיבוד ושימור של תבניות מורכבות,היכולת לשליפת מונחים מדויקים,יכולת הזיכרון,היכולת האנליטית והלוגית וכיו"ב.היה זה טבעי ומובן לגמרי שקיימת התפלגות יכולות נורמאלית באוכלוסיה בהיבט הכישורים השונים ,ולכל אחד בחברה ישנו יעוד שונה בהתאם לכישוריו הייחודיים.חלק מהאנשים נועדו להיות סוחרים,אחרים נועדו להיות פועלים ורק מיעוט נועד לכיוון האקדמי.

כיום הגישה היא שכמעט כל אחד יכול ואף אמור לעסוק במקצוע אקדמי.מצד אחד יש בגישה זו דבר מעודד שכן אכן למדנו לשפר את תפקודנו ואת איכות חיינו,אך מצד שני יש בה גם דבר בעייתי,שכן אנו מגדירים במונחים פתולוגיים ודורשי שינוי כל חולשה וחוסר שלמות אינטלקטואלית.הנחת היסוד שלנו היא שהאדם הנורמטיבי אמור להיות מושלם אינטלקטואלית ולכן כל סטייה מכך היא פתולוגית ודורשת טיפול.גישה זו  יוצרת משק תעסוקתי לא מאוזן,ובנוסף לכך סבל ואף פתולוגיה אצל אילו שנאלצים להשתנות ולמתוח את הישגיהם מעבר לגבול היכולת בכדי להתאים עצמם לציפיות .דבר זה גורם לאימוץ נפשי עד גבול הסיבולת ואף מעבר לכך ולעיתים הדבר מוביל  לתשלום מחיר רגשי ונפשי יקר.

לעיתים נוצר הצורך לטפל בהפרעת הקשב והריכוז בטיפול תרופתי לצד שיטות טיפול אחרות כגון ביופידבק וטיפול פסיכולוגי.הצורך לא נוצר בהכרח רק לטיפול בבעיות בלימודים אלא גם להשלכות אחרות של ההפרעה הפוגעות קשות באיכות החיים של הסובל כגון טיפול בהתמכרויות שונות,חוסר שליטה בכעס  או התנהגות לא שקולה ואימפולסיבית שהיא אחת מהמאפיינים הבולטים אצל הסובלים מהפרעה זו.ברוב המקרים התנהגות זו  נובעת מרמת דופמין פעיל  נמוכה במוח הגורמת לרמת אנרגיה מנטאלית נמוכה וחוסר נכונות או יכולת להפעיל שיקול דעת ואיפוק.

כיום נפוץ השימוש בריטאלין או בתרופות מקבילות ,תרופות מסוג זה  מעלות את כמות הדופאמין הפעיל במוח ובכך מחדדות את יכולת הקשב והריכוז.יחד עם זאת חשוב לזכור כי ההשפעה של תרופות אילו על הפרט היא משתנה ואינדיבידואלית,וכי תרופות אילו יכולות להינתן רק על ידי איש מקצוע מומחה (פסיכיאטר או נוירולוג) שיבצע מעקב והתאמה של המינון האופטימאלי וסוג התרופה המתאים. לעיתים קיימות תופעות לוואי המשתנות בהתאם למינון:עלולה להיווצר עלייה מקבילה בכמות האדרנלין שעלולה להוביל להתקפי חרדה או מתח,במקרים אחרים עלולים להופיע סימפטומים דיכאוניים או אדישות יתר.

בכדי להבין את תופעת קשיי הקשב והריכוז או הפרעת הקשב והריכוז בדרך פשוטה ומובנת נציע כאן מודל המקביל את המשימה האינטלקטואלית של למידת סוגי חומר שונים לפעילות פיזית פשוטה יותר של חיתוך חומרים שונים בעזרת סכין.

נדמיין לעצמנו כי מונחים לפנינו פיסות של חומרים שונים על גבי משטח חיתוך,והמשימה הניצבת בפנינו היא לפרוס אותם באופן מדויק.מה שיקבע את מידת הצלחתנו במשימה הם:

א.מידת ההתאמה של הסכין שבידנו לחתוך החומר הספציפי,שהרי סכינים שונים מותאמים במיוחד לחיתוך חומרים שונים.עד כמה הסכין חד.

ב.אחיזת סכין נכונה ודרך חיתוך מתאימה.

ג. חוזק היד שלנו.

ד.מידת הסיבולת שלנו לבצע את הפעולה לאורך זמן במידת הנדרש.

בהתאם לכך אם אדם מסוים יתקשה במלאכת החיתוך ,נבדוק את מקור הקושי,ובהתאם לכך נשקול כיצד ניתן לסייע לו. ניתן להקביל את מקורות הקושי לחיתוך חומרים למקורות הקושי בקשב וריכוז לצורך למידה.                                                                          

א.מידת ההתאמה של הסכין ומידת חדותו מקבילים למידת הכושר הספציפי לביצוע מטלה מסוימת,למשל התפיסה המרחבית,החשיבה המתמטית,יכולת הקריאה העיונית,היכולת האנליטית והלוגית וכיו"ב.

ב.אחיזת הסכין הנכונה ודרך החיתוך המתאימה מקבילים לערוצי הלמידה השונים ולטכניקות הלמידה השונות:האם הלמידה מתבצעת דרך שמיעה או דרך קריאה,האם היא מערבת כתיבה,האם הלמידה מתבצעת לבד או עם שותפים,האם היא אקטיבית או פאסיבית?

ג.חוזק היד משול לרמת יכולת הקשב והריכוז.

ד.מידת הסיבולת משולה ליכולת להתמיד בתהליך הלמידה למרות הקושי והתסכול.

הלמידה ,אם כן,אינה אלא סוג מסוים של יכולת,המושפע מגורמים שונים המעורבים בתהליך,ישנם גורמים מסוימים עליהם קל יותר להשפיע וישנם אחרים אשר הם יציבים וקבועים יחסית ואשר אותם קשה יותר לשנות.

א.את כושר הלמידה הספציפי ,למשל,קשה לשנות,ניתן לעיתים דרך הוראה מתקנת לפשט את המשימות השונות,לחזק יסודות רעועים וכיו"ב,אך עדיין תתכנה מטלות שתהיינה קשות עד כמעט בלתי אפשריות לסובל מקשיי קשב וריכוז ללא חיזוק יכולת  הקשב והריכוז עצמה.הדבר דומה לאדם האוחז בסכין שאינו מתאים או חד ופשוט איננו מסוגל לחתוך חומרים מסוימים אלא אם כן יחזק את כוחה של ידו.

ב.אחיזת הסכין הנכונה משולה לאופן בו האדם ניגש למשימה,לכל אדם ישנם ערוצים אשר דרכם הוא לומד ומבין דברים טוב יותר.במצבים מסוימים הדבר יכול להקל מאוד על למידת החומר.

ג.את יכולת הקשב והריכוז ניתן לחזק באמצעות טיפול ביו פידבק ואמצעים טיפוליים נוספים ובאמצעות טיפול תרופתי.

ד.את מידת הסיבולת ניתן להעלות על ידי הקניית הרגלי למידה, וביצוע הלמידה בדרך שתהיה מתאימה ומתגמלת יותר,למשל לימוד באינטרוולים קטנים יותר עם מתן חיזוקים עצמיים ביניהם.עיסוק בספורט למשל,באמצעו של תהליך למידה, יכול להקנות רענון,מרץ וכוחות מחודשים להשלמת תהליך הלמידה.

אם כן ניתן לשפר את יכולת הלמידה כמו שניתן לשפר כל יכולת אחרת,חשוב לזכור כי גם האדם בעל יכולת קשב והריכוז נמוכה מהממוצע עדיין יכול להתעניין ואף להצטיין ללא התערבות כלשהי באותם התחומים אשר הוא מוכשר ונוטה אליהם.הדבר מקביל לכך שכאשר הסכין חדה ומתאימה,וכאשר טכניקת החיתוך הולמת אין צורך להפעיל כוח רב על הסכין,וניתן גם להתמיד במלאכת החיתוך למשך זמן רב יותר.                                    מאידך אין לצפות מאותו אדם לאותם ביצועים גם בתחומים אשר אליהם הוא נוטה פחות.יהיו ביניהם גם תחומים  אשר הוא לא יצליח להתמודד מולם ללא עזרה מתאימה וזאת ללא קשר למידת התאמצותו .אסור לנו לעשות כאן את הטעות הנפוצה ולומר לו שהוא יכול להצליח בלימודים אך לא רוצה מספיק.

חשוב לזכור שלהתערבות התרופתית קיים מחיר כלשהו,ולכן עדיף לתת אותה רק במקרים בהם היא חיונית ולנסות למצות את מגוון אפשרויות הסיוע האחרות במקביל ואף לפני כן.

במקביל למאמצי השיפור המומלצים חשוב ביותר לזכור,שכולנו כבני אדם מתפלגים על רמות שונות הן מבחינת הכישורים והן מבחינת יכולת הקשב והריכוז שלנו ,ולכן אין טעם שננסה להצטיין בכל תחום ותחום,ולהתאים עצמנו בכל מצב לציפיות הסביבה שלעיתים אינן מתאימות לנטיותינו וכישורינו.חשוב  שנמצא את התחומים שאנו נוטים אליהם ואליהם אנו מוכשרים ואז כל תהליך הלימוד והעיסוק יהיה נעים וחלק יותר.סביר גם שבתנאים אילו אכן נצליח בעיסוקינו  ונחוש תחושת הצלחה ,מימוש ומיצוי עצמי.

כמו שרוב בני האדם עוסקים בספורט תחרותי רק אם הם נוטים לו ואינם נוטלים בהכרח סטרואידים בכדי להיות ספורטאים מצטיינים, (הדבר אפילו מנוגד לחוק) כך גם אין טעם שאנשים בעלי יכולת סבירה יתחילו לקחת בקביעות תרופות ממריצות רק בכדי להצטיין בכל התחומים שאינם נוטים אליהם או להגיע לדרגות הספק יוצאות דופן.

בהתאם לכך רצוי שניעזר בתרופות רק כאשר התקבלה לגבינו  אבחנה חד משמעית של קשיי קשב וריכוז ניכרים וכאשר אנו נתקלים במטלות לימודיות או אחרות שהן מחויבות המציאות ואיננו יכולים לעמוד בהן בדרך אחרת ,מצב אחר אשר מחייב שיקול לנטילת תרופות הן התנהגויות חריגות הפוגעות בתפקודו החברתי או התעסוקתי של אדם ואשר נמצא בבירור שהנובעות מהפרעת קשב וריכוז.במצבים כאילו השימוש בתרופות הוא מחויב בכדי שנוכל לבצע את המטלות הנדרשות ברמה מספקת.

הבנת נושא קשיי והפרעות הקשב והריכוז ,מקורו והשלכותיו יכולה ,אם כן,לסייע לנו הן באבחון ההפרעה והן בטיפול בה.